‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫‪.....................................................‬‬ ‫واليـــــة‪:‬‬

‫شهـــــــادة طبية‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬ ‫إسم ولقب المترشح ‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬ ‫تـــاريخ الميــــــالد ‪:‬‬
‫‪............................................................................ ......................................................................‬‬ ‫مكـــــــان الميـــالد ‪:‬‬
‫‪...................................................................... .............................................................................‬‬ ‫اإلقــــــــــامــــــــة ‪:‬‬
‫تصريـح المترشح‬
‫المترشح الممضي‪,‬ـ يشهد بأنه غير مصاب بأي مرض عقلي‪ ,‬وال بفقدان الوعي ولو لمدة‪.‬‬

‫إمضـــاء المترشح‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬ ‫الممضي ‪:‬‬
‫‪.................................................................. ...........................................‬‬ ‫طبيب عام محلف ‪:‬‬
‫‪..................................................................... ..........................‬‬ ‫بعد فحص المترشح يشهد‪:‬‬
‫‪.................................................‬‬ ‫له القــــــدرة على ‪:‬‬
‫‪.................................................‬‬ ‫ليس له القدرة على‪:‬‬

‫‪A1‬‬ ‫‪A2‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪C1‬‬ ‫‪C2‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪F‬‬

‫ومن أجل هذا فإنه ال يشكل أية خطورة على األمن العمومي وعلى الذين يقودون سيارات النقل العمومي‪.‬‬

‫يوم‪.............................:‬في‪:‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪.‬‬ ‫إنقشــــــــــــاع الرؤيا‬
‫إمضاء وختم الطبيب‬ ‫العين اليمنى‪.............................................................:‬‬

‫العين اليسرى‪....................................................... .:‬‬