‫الجمهوريــــة الجزائريـــة الديمقراطيــــــة الشعبيـــــة‬

‫الرقــم‪ ........:‬التاريخ‪.....................:‬‬ ‫واليـــــة ‪:‬‬

‫دائـرة أو الدائـرة اإلداريـة‪:‬‬
‫بلديــــة‪:‬‬

‫تصـريــــــــــــــح بالـبيـــــــــــــــع‬
‫(كل تصريح فيه زيادة أو شطب ال يكون صالحا)‬
‫أنا السيد (ة)‪ ........................................ :‬ابن(ة)‪ .......................:‬و‪.........................................‬‬
‫تاريخ و مكان الميالد‪...........................................................................................................:‬‬
‫الجنسية‪ ............................................ :‬المهنة‪............................................................... :‬‬
‫العنوان‪............................................................................................................................ .:‬‬
‫أصرح ببيع مركبتي ذات المواصفات التالية‪:‬‬
‫النوع‪ ....................................:‬الصنف‪ ................................:‬الطراز‪........................................:‬‬
‫الرقم التسلسلي في الطراز‪ ..................................:‬الهيكل‪ ......................:‬الطاقة‪............................... :‬‬
‫القوة‪ .......... ......................:‬عدد المقاعد‪............................ :‬جملة الحمولة المرخصة‪.......................... :‬‬
‫الحمولة المقيدة‪ ................................. :‬سنة أول استعمال في السير‪.....................................................:‬‬
‫رقم التسجيل السابق‪ ....................................:‬رقم التسجيل الحالي‪..................................................... :‬‬
‫إلـى السيــد(ة)‪:‬‬
‫االسم و اللقب‪ ..................................... :‬ابن(ة)‪ ..........................:‬و‪...........................................‬‬
‫تاريخ و مكان الميالد‪.............................................................................................................. :‬‬
‫الجنسية‪ ...... ................................. :‬المهنة‪..........................................................................:‬‬
‫العنوان‪....................................................................................................................... .... :‬‬

‫كما أشهد بأن هذه المركبة مازالت مطابقة آلخر محضر للقبول صادر من مصلحة المناجم‪.‬‬
‫حرر ب‪ ......................:‬في‪...................................:‬‬
‫توقيع و بصمة السبابة اليسرى للبائع المصادق عليهما من طرف ضابط الحالة المدنية‬

‫ب‪.‬ت‪.‬و‪.‬أو‪.‬ر‪.‬س‪ .‬رقم‪.........................:‬‬
‫االسم و اللقب بالحروف الالتينية‪:‬‬ ‫الصادرة في‪...................................:‬‬
‫‪............................................................‬‬ ‫من طرف‪................................... :‬‬

‫* يمكن أن يصادق على التوقيع في أي بلدية و لو كان الممضي غير مقيم بالبلدية‪.‬‬ ‫مالحظة‪:‬‬
‫* يجب على المشتري التصريح بنقل ملكية مركبته خالل أجل شهر من تاريخ شطب بطاقة الترقيم طبقا للمادة ‪ 271‬من المرسوم‬
‫التنفيذي رقم ‪ 182-40‬المؤرخ في ‪ .1440/22/18‬في حالة تجاوز هذه المدة دون تحويل ملكية المركبة باسم المشتري يتعرض‬
‫المشتري للغرامة المقدرة ب ‪ 1044‬دج المنصوص عليها في المادة ‪( 66‬النقطة ب‪ )9-‬من القانون رقم ‪ 40-27‬المؤرخ في ‪ 26‬فيفري‬
‫‪.1427‬‬