‫اململكة املغربية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫والية جهة‪........................‬‬
‫عمالة أو إقليم‪.....................‬‬
‫مجاعة‪.............................‬‬
‫رقم‪.................................‬‬
‫شهادة إدارية تتعلق بالمخطوبة‬
‫يشهد املوقع أسفله(‪...................................................................................................................................... :)1‬‬
‫بناء على البحث الذي أجري بدائرة مجاعة‪............................................................................................................................ :‬‬
‫أن السيدة (‪...................................... ................................ ................................ ................................ ................................ :)2‬‬
‫املولودة يف‪................................................................. .......:‬بـ‪............................... ................................ ................................ .:‬‬
‫من والدها‪.......... ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ :‬‬
‫ووالدهتا‪............................................................................................................................................................. :‬‬
‫والساكنة بـ‪.......................................................................................................................................................... :‬‬
‫مهنتها (‪........................................................................................................................................................... )3‬‬
‫رسم والدهتا عدد‪ ..................................................‬املؤرخة بـ‪......................................................................................... :‬‬
‫املسجلة مبكتب احلالة املدنية‪..........................................................................................................................................:‬‬
‫جبماعة‪...............................................…:‬عمالة أو إقليم‪............................................................................................. :‬‬
‫(‪)4‬‬
‫‪ -‬عازبة‬
‫‪ -‬مطلقة‬
‫‪ -‬أرملة‬
‫وقد سلمت هلا هذه الشهادة قصد إبرام عقد الزواج‬
‫وحرر بـ‪........................................:‬يف‪............................................................................................. :‬‬
‫اإلمضاء(‪:)5‬‬

‫(‪ )1‬االسم الكامل لرئيس اجمللس اجلماعي أو من ينوب عنه‬

‫(‪ )2‬االسم الشخصي والعائلي للخاطب‬
‫(‪ )3‬حتديد املهنة بالتدقيق وعدم اإلكتفاء بعبارة "موظف" مثال‬
‫(‪ )4‬يشطب على ما ال فائدة فيه‬
‫(‪ )5‬اسم املوقع وصفته وتوقيعه والطابع‬