‫تصريح شرفي باالنفصال عن البيت‬

‫أنا الموقع أسفله السيد ‪........ :‬‬

‫المولود بتاريخ ‪ .............. :‬بـ ‪..............‬‬
‫وابن ‪............... :‬‬ ‫ابن ‪............. :‬‬
‫حامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪ .............:‬الصادرة بتاريخ ‪......... :‬‬
‫‪ ...............‬والية ‪............‬‬ ‫عن دائــــرة ‪/:‬‬

‫أصرح بشرفي الصادق والحقيقي بأنني منفصل عن العائلة األبوية‬

‫منذ سنة ‪ ...........‬بحكم زواجي و عملي إلى غاية يومنا هذا ‪.‬‬

‫أمضيت هذا التصريح للحاجة ولإلدالء به في حدود ما يسمح به القانون ‪.‬‬

‫المصادقة على صحة التوقيع‬ ‫توقيع المصرح‬