‫‪ -‬تصريح بالشرف يتعلق بالشهادة إلادارية للخطوبة ‪-‬‬

‫أنا املوقع (ة) أسفله‪:‬‬

‫الاسم الشخص ي‪ .......................................................................................................... :‬الاسم العائلي‪.................................................................:‬‬
‫رقم ب ت و‪ ................................................................:‬تاريخ ومكان إلازدياد‪..............................................................................................................:‬‬
‫والده (ها)‪ ................................................................................................................:‬والدته (ها)‪.............................................................................. :‬‬
‫القاطن (ة)حاليا بـ‪.......................................................................................................................................................................................................:‬‬
‫مهنته (ها)‪.................................................................................................................................................................................................................. :‬‬
‫رسم والدته (ها) عدد‪ ..............................:‬بسجل الوالدة لسنة‪ .........................:‬املسجل بمكتب لحالة املدنية‪................................................ :‬‬
‫بجماعة‪ .............................................................................................. :‬عمالة أو اقليم‪..........................................................................................:‬‬
‫أن وضعيتي العائلية هي كالتالي‪*:‬‬

‫أرم ـ ـ ـ ـ ـل (ة)‬ ‫مطلق (ة)‬ ‫مت ـ ـ ـزوج (ة)‬ ‫أعزب (عازبة)‬

‫أدليت بهذا التصريح الكتابي قصد الحصول على الشهادة إلادارية للخطوبة من أجل إبرام عقد الزواج‪.‬‬
‫وعليه‪ ،‬أشهد بصحة املعلومات الواردة في هذا التصريح‪ ،‬وأتحمل عواقب كل بيان ثبت عدم صحته كما هي منصوص عليها في املادة‬
‫‪ 633‬من القانون الجنائي املتضمنة لعقوبات في حق مرتكب فعل تقديم‪ ،‬عن علم‪ ،‬إلقرار أو شهادة تتضمن وقائع غير صحيحـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـة‪.‬‬
‫وحرر بـ ‪ ..........................................‬في ‪..................................................‬‬
‫إلامضاء‪:‬‬

‫*ضع دائرة على البيان املطابق لوضعيتك العائلية‪.‬‬

‫نحن املوقعان أسفله‪:‬‬

‫الشاهد الثاني‪:‬‬
‫الاسم الكامل‪..................................................................................:‬‬
‫رقم ب ت و‪................................................................................... :‬‬
‫الساكن بـ ‪......................................................................................:‬‬
‫‪..........................................................................................................‬‬
‫الشاهد ألاول‪:‬‬
‫الاسم الكامل‪....................................................................................:‬‬
‫رقم ب ت و‪.................................................................................... :‬‬
‫الساكن بـ ‪.......................................................................................:‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬

‫بأن الوضعية العائلية لطالب الشهادة متطابقة مع ما صرح به أعاله‪:‬‬

‫إمضاء الشاهد الثاني‪:‬‬ ‫إمضاء الشاهد ألاول‪:‬‬
‫‪...........................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬

‫يعتبر املعني باألمر املسمى‪............................................................................................ :‬‬ ‫رقم الشهادة‪............................................................... :‬‬

‫رقم بطاقته الوطنية‪................................................................................................... :‬‬ ‫اسم عون السلطة‪......................................................:‬‬
‫أن حالته العائلية ‪.....................................................................................:‬‬ ‫امللحقة إلادارية‬

‫إمضاء عون السلطة‪:‬‬