‫المملكة المغربية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫عمالة أو اقليم‪....................‬‬
‫جماعة‪.............................‬‬
‫رقم ‪................................‬‬

‫تصريح بالشرف يتعلق بالشهادة اإلدارية للخطوبة‬

‫أشهد أنا الموقع أسفله‪:‬‬

‫اإلسم الشخصي ‪.......................................................... :‬اإلســم العائلي‪................................................................. :‬‬
‫ب‪.‬ت‪.‬و ‪................................................................. :‬المزداد(ة) في‪.................................................................... :‬‬
‫من والده (ها)‪...............................................................:‬ووالدتـه (ها)‪................. .......... .......................................:‬‬
‫القاطن حاليا بــــــ‪................................ ............. ................................................................................................:‬‬
‫مهنته (ها)‪......................... ..................... ........................................................................................................:‬‬
‫رسم والدته (ها) عدد‪........................:‬بسجل الوالدات لسنة‪....................:‬المسجل بمكتب الحالة المدنية‪..............................:‬‬
‫‪....................‬بجماعة‪.............................................:‬عمالة أو إقليم‪........................................................................:‬‬
‫أن وضعيتي العائلية الحالية هي كالتالي(*)‪:‬‬
‫أرمل (ة)‬ ‫مطلق (ة)‬ ‫متزوج (ة)‬ ‫أعزب (عازبة)‬
‫أدليت بهذا التصريح الكتابي قصد الحصول على الشهادة اإلدارية للخطوبة من أجل إبرام عقد الزواج‪.‬‬
‫وعليه‪ ،‬أشهد بصحة المعلومات الواردة في هذا التصريح‪ ،‬وأتحمل عواقب كل بيان ثبت عدم صحته‪ ،‬كما هي منصوص عليها في‬
‫المادة ‪ 366‬من القانون الجنائي المتضمنة لعقوبات في حق مرتكب فعل أو تقديم‪ ،‬عن علم‪ ،‬إلقرار أو شهادة تتضمن وقائع غير‬
‫صحيحة‪.‬‬
‫وحرر بـ‪......................................:‬في‪................. .................... :‬‬
‫اإلمضاء‪:‬‬

‫(*) ضع دائرة على البيان المطابق لوضعيتك العائلية‪.‬‬

‫‪---------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫نشهد نحن الموقعان أسفله‪:‬‬
‫الشاهد الثاني‪:‬‬ ‫الشاهد األول‪:‬‬
‫اإلسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلسم الكامل‪.....................................:‬‬
‫ب‪.‬ت‪.‬و ‪........................................................ :‬‬ ‫‪......................................:‬‬ ‫ب‪.‬ت‪.‬و‬
‫الساكن بــ‪........................................................ :‬‬ ‫الساكن بــ ‪.......................................:‬‬
‫بأن الوضعية العائلية لطالب الشهادة متطابقة مع ما صرح به أعاله‪.‬‬
‫إمضاء الشاهد الثاني‪:‬‬ ‫إمضاء الشاهد األول‪:‬‬
‫‪...................................................................................................................................................................‬‬
‫إمضاء عون السلطة‪:‬‬

‫إسم عون السلطة‪:‬‬