‫تصــريح شـرفــي بعدم العمل‬

‫أنا املمضي أسفله‪،‬‬

‫‪..................................‬‬ ‫السيد(ة)‪ .................. ............................................. :‬املولود(ة) بتاريخ‪:‬‬

‫ب ـ ــ‪ ...................................... :‬و الساكن بـ‪...........................................:‬‬

‫و احلامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪...................... :‬الصادرة بتاريخ‪............................:‬‬

‫عن دائــرة‪......................:‬واليــة‪ ،.........................:‬أصــرح مبقتضــى شــريف أنــين ال أمــارس أي‬

‫نشاط جتاري أو وظيفة يومية تعطيين احلق يف اإلستفادة من املنح العائلية‪.‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫إمضاء المعني‬