‫تصريح شرفي‬

‫أنا الممضي أسفله السيد ‪ ....................................‬المولود بتاريخ ‪ ......../...../.....‬ب‪..............................‬والية‬

‫و الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪ ......................‬الصادرة بتاريخ ‪ .........../........./......‬عن ‪..................‬‬

‫‪ ............................... .‬دائرة‪ ........................‬والية‬

‫‪ .................‬أصرح بشرفي أن زوجتي ‪ ...........................‬المولودة بتاريخ ‪ ......../...../.......‬ب ‪ .................‬والية‬

‫‪ .................‬و الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪ ............‬الصادرة بتاريخ ‪ .........../....../........‬عن دائرة‬

‫‪ .‬والية‪ ...................‬ال تمارس أي نشاط مهني أو لها دخل مادي و هذا حتى يومنا هذا‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫المعني باألمر‬