‫أنا الممضي أسفله السيد (ة) ‪.....................................:‬المولود (ة) بتاريخ ‪........................................

:‬‬

‫والحامل لـ ‪ ( :‬ب ‪.‬ت ‪ .‬و ) رقم ‪ ................................... :‬الصادرة بتاريخ‪...................................... :‬‬

‫عن دائرة ‪....................................................................................................................................... :‬‬

‫ولي أمر ‪........................................................:‬المولود بتاريخ ‪........................................................ :‬‬

‫اسمح البني (ة) بـ ‪............................................................................................................................:‬‬

‫‪....................................... ...................................................................................‬‬

‫‪...................‬‬

‫‪....................................... ...................................................................................‬‬

‫‪...................‬‬

‫إمضاء الولي‬
‫مصادقة البلدية‬