‫شهـــــادة عـــدم العــمل‬

‫األول)‪........................................................................................................ :‬‬ ‫أنا الممضي أسفلــه)الشاهد(ة)‬

‫المولـود(ة) بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪............................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪.................................................................................................... :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن دائــرة‪.................................................................... :‬‬
‫واليــــــة‪............................................................................................................................................... :‬‬

‫الثاني)‪....................................................................................................... :‬‬ ‫أنا الممضي أسفلــه)الشاهد(ة)‬

‫المولـود(ة) بتاريـخ‪...............................................:‬بـ‪............................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪.................................................................................................... :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن دائــرة‪.................................................................... :‬‬
‫واليــــــة‪............................................................................................................................................... :‬‬

‫نشهـــد أن ‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫السيـــــــد(ة)‪:‬‬
‫المولـود(ة) بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪............................................................................. :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪.................................................................................................... :‬‬
‫الصادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن دائــرة‪..................................................................... :‬‬
‫واليــــــة‪............................................................................................................................................... :‬‬
‫الساكـن (ة) بـ‪........................................................................................................................................ :‬‬

‫ال يقوم بأي عمل وال يتقاضى أي أجــر‬

‫‪.......................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬ ‫إمضـاء الشاهـد األول‬

‫إمضـاء المعنـي‬ ‫مصادقــة البلديــة‬