‫ت ـ ـ ـ ـص ـ ـ ـ ــري ـ ـ ـ ـ ــح أب ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــوي‬

‫السيـد(ة)‪.............................................................................................................. :‬‬ ‫أنا الممضي أسفلـه‬

‫‪.....................................................‬‬ ‫المولـود(ة) بتاريـخ‪............................................................... :‬بــ‪:‬‬

‫‪.........................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقـم‪:‬‬

‫‪.........................................................................‬‬ ‫الصادرة بتاريـخ‪................................... :‬عن دائــرة‪:‬‬

‫‪.................................................................................................................................................‬‬ ‫والية‪:‬‬

‫أصـرح بشرفـي أننـي أسمـح الموافقــة لــ‪:‬‬

‫‪.................................................................................................................................................‬‬ ‫إبني‪:‬‬

‫‪...................................................................‬‬ ‫المولـود (ة) بتاريـخ‪ ............................................... :‬بــ‪:‬‬

‫من أجـــل‪ :‬ممارسة نشاط رياضي‬

‫‪..........................................‬‬ ‫بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضاء المعني‬