‫تصـريــح شـــرفي‬ ‫تصـريــح شـــرفي‬

‫بعـدم امتـالك جــواز الســفـــــر‬ ‫بعـدم امتـالك جــواز الســفـــــر‬

‫‪.....................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفله السيـد(ة) ‪:‬‬
‫‪................................................‬‬ ‫المولود بتاريخ ‪ ..................................................... :‬بـ ‪:‬‬
‫‪........................................‬‬ ‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬رخصة السياقة رقم ‪:‬‬
‫‪.................................................‬‬ ‫الصادرة بتاريخ ‪ ............................................. :‬عن ‪:‬‬
‫أصــرح بكامــــل شــــــــرفي ‪:‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفله السيـد(ة) ‪:‬‬
‫‪.......................................................‬‬ ‫المولود بتاريخ ‪ ................................................ :‬بـ ‪:‬‬
‫‪...........................................‬‬ ‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬رخصة السياقة رقم ‪:‬‬
‫‪.................................................‬‬ ‫الصادرة بتاريخ ‪ ............................................. :‬عن ‪:‬‬
‫أصــرح بكامــــل شــــــــرفي ‪:‬‬

‫بــــأنني ال أمـــلك جـــــواز السفـــــــر‪.‬‬ ‫بــــأنني ال أمـــلك جـــــواز السفـــــــر‪.‬‬

‫وعليــه أمضيت هذا التصريـــح في حــــدود ما يسمح به القانــــون‪.‬‬ ‫وعليــه أمضيت هذا التصريـــح في حــــدود ما يسمح به القانــــون‪.‬‬

‫المصادقــة على اإلمضاء‬ ‫إمضــاء المصرح‬ ‫المصادقــة على اإلمضاء‬ ‫إمضــاء المصرح‬