‫القٌصلية العبهة لجوهىرية هصر العربية‬

‫في جدة‬

‫رقن التصديق ‪..................................‬‬

‫تىكيــــــــل خـــــــــــبص‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التبريخ‬

‫ًصدق علي صحة تىقيع‬

‫السيد‪……………………………/‬‬

‫دوى ادًي هسئىلــــية هي القٌصــــــلـــية‬

‫فيوب يتعلق ببلوحتىيبت ‪.‬‬
‫الرسن الوحصل ‪ 571‬لاير سعىدي‪.‬‬
‫القٌصل العبم‬

‫حضر أمامي ‪ /‬قنصل عام جمهورية مصر العربية في جدة‬

‫‪..........................................................‬‬ ‫السيد‪ .................................................................................../‬مصري الجنسية ومهنته‬
‫‪02‬م‬ ‫‪/ /‬‬ ‫بتاريخ‬ ‫‪............................................‬‬ ‫صادر من‬ ‫‪.........................................‬‬ ‫ويحمل جواز سفر رقم‬
‫‪................................................................................................................‬‬ ‫م محل الميالد‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وتاريخ الميالد‬
‫وقرر االتي ‪:‬‬
‫‪.................................................................................. ..................................................... .........................................................‬‬ ‫وكمت‬
‫‪........................................................................................................................‬‬ ‫والمقيم في‬ ‫‪....................................‬‬ ‫وجنسيتة‬
‫وكمته في األتي ‪:‬‬
‫‪............................................................ ................ . ..................................................................... .......................................................‬‬

‫‪......................................................... ... ................ ...................................................................... ................................. ......................‬‬

‫‪........................................................................................................ ....... .................... .......................................................................‬‬

‫‪............................................................ ................ . ..................................................................... .......................................................‬‬

‫‪........................................................................................................ ... .......................................... .................................................‬‬

‫‪............................................................ ................ ........................ .............................................. .......................................................‬‬

‫‪..................................................... ................................................... ....... ...........................................................................................‬‬

‫توقيع الموكل‬
‫‪....................................................................................‬‬ ‫االســم‬
‫‪........................................................................................‬‬ ‫التوقيـع‬
‫‪................................................ ......................................‬‬ ‫رقم اإلقامة‬