‫ﺗـﺮﺧﻴـــــﺺ أﺑـــــــــــﻮي‬

‫إﻧﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ ……………………………………………………………………‪.‬‬

‫ﻡﻮﻟﻮد ﻓﻲ ……………………………………‪ .‬ﺑـ …………………………………‪..‬‬
‫ﺻﺎﺣﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ \ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻋﺪد …………………………………………‪..‬‬
‫اﻟﺼﺎدر)ة( ﺑـ ………………………………‪ .‬ﻓﻲ ……………………………………‪.‬‬
‫ارﺧﺺ ﻻﺑﻨﻲ )ﺕﻲ( …………………………… اﻟﻤﻮﻟﻮد)ة( ﻓﻲ …………………………‪.‬‬
‫ﺑـ ……………………………………‪ .‬ﻻﺳﺘﺨﺮاج ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ وذﻟﻚ ﻟﻐﺮض ‪:‬‬

‫ﻡﻬﻨــــﻲ‬

‫ﺕﺮﺑـــــﻮي‬

‫رﻳﺎﺽـــــﻲ‬

‫ﺑﺪﻧــــــــﻲ‬

‫‪ ..........................‬ﻓﻲ ‪............................‬‬

‫إﻡﻀﺎء اﻟﻮﻟﻲ اﻟﺸﺮﻋﻲ‬

‫ﻋﺪد ‪...............................‬‬
‫اﻃﻠﻊ ﻋﻠﻴﻪ ﻟﻠﺘﻌــــــﺮﻳﻒ ﺑﺈﻡﻀـــــــﺎء‬
‫اﻟﺴﻴﺪ ‪......................................‬‬
‫‪ .................‬ﻓﻲ ‪.......................‬‬

‫ﻋﻦ اﻟﻘﻨﺼﻞ اﻟﻌﺎم‬

‫اﻟﻘﻨﺼـــــــــــﻞ‬