‫تصريـــح شـرفي بالعزوبـــة‬

‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪:‬‬

‫‪..................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................‬‬ ‫المولـود (ة) بتاريـخ‪ ........................................................................................... :‬بـــ‪:‬‬

‫‪................................................................................................................................................................................................. ...........................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ‪. :‬‬

‫‪.........................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) رقــم‪. :‬‬

‫‪............................................................................................‬‬ ‫وجواز السفر رقم‪:‬‬

‫أصـرح بشرفـي وأنـا في كامـل قـواي العقليـة والصحيـة بأننـي عـازب (ة) ولـم يسبـق لـي‬
‫الـزواج مـن قبـل‪.‬‬

‫حرر بتاريــخ‪....................................... :‬‬

‫إمضــاء المعنـي (ة)‬