‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـدميقراطيــــة الـشعبيـــة‬

‫ترصحي رشيف بعدم العمل‬

‫أان املميض أسفلـه الس يــد(ة)‪.................................................................... :‬‬
‫املولـود (ة) بتاريـخ‪ ....................................... :‬بــ ‪.................................. :‬‬
‫واحلامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪............................................. :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ........................... :‬عن دائــرة‪ .......................... :‬واليــــــــة‪.................... :‬‬
‫ال ساكــن(ة) بــ ‪....................................................................................................... :‬‬

‫أصــرح برشفــي بأننـي بدون معــل وال أتقاضـى أيـة منحــة وال وجود أي مدخول‪.‬‬
‫حررب اجللفة‬
‫بتاريــخ‪........................................... :‬‬

‫مصادقة البدلية‬ ‫إمضــاء املعنـي‬