‫نهج اإلخوة ولد إمام (حي الرورابلي) ‪ -‬المدية‬

‫‪www.oltmedea.dz/fidah‬‬
‫‪smafidah@gmail.com‬‬
‫‪fidahmedea‬‬
‫‪0795 67 50 54‬‬

‫تاريخ االنخراط‪.........................................................:‬تحت رقم‪................................................:‬‬

‫الصورة الشمسية‬ ‫مدة صالحية الرخصة سنتان‬

‫رخصة أبوية‬
‫أنا املم�ضي أسفله السيد‪................................................................................................ ���������������������������������������:‬‬
‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬رخصة السياقة رقم‪......................................................................................:‬‬
‫الصادرة بتاريخ‪........................................................ :‬عن دائرة‪................................................................................:‬‬
‫أسمح البني املسمى‪................................................................................................ �������������������������������������������������:‬‬
‫املولود في‪..................................................................:‬بـ‪..............................................................................................:‬‬
‫الساكن في‪................................................................................................ ���������������������������������������������������������������:‬‬
‫بأن ينخرط في صفوف الكشافة اإلسالمية الجزائرية في فوج الفداء ‪ /‬وحدة‪.......................................................:‬‬
‫كما يحترم النظام الداخلي للفوج واملبادئ األساسية للكشافة اإلسالمية الجزائرية وأن أسمح له باملشاركة في‪:‬‬
‫•النشاط الكشفي والعلمي والثقافي والريا�ضي داخل الفوج‪.‬‬
‫•الرحالت الخلوية واملخيمات البلدية والوالئية والوطنية والدولية‪.‬‬
‫‪ -‬الحضور طبقا لجدول التوقيت املعمول به‪.‬‬ ‫وأن يراعـ ــي‪.:‬‬
‫‪ -‬إعادة اللباس الكشفي بعد كل نشاط يتطلبه طبقا للعادات الكشفية‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫قائد الفوج‬ ‫مصادقة البلدية‬ ‫إمضاء الولي‬

‫شهادة طبية‬
‫أنا املم�ضي أسفله الحكيم‪................................................................................................ �������������������������������������:‬‬
‫أشهد أني قمت بفحص الكشاف‪................................................................................................ �������������������������� :‬‬
‫البالغ من العمر‪................................................................................................ ������������������������������������������������������:‬‬
‫أنه سليم من األمراض املعدية وأن حالته الصحية تسمح له باالنخراط في صفوف الكشافة اإلسالمية الجزائرية‪.‬‬
‫املدية في‪...........................................:‬‬ ‫توقيع الطبيب‬
 ‫نهج اإلخوة ولد إمام (حي الرورابلي) ‪ -‬المدية‬
‫‪www.oltmedea.dz/fidah‬‬
‫‪smafidah@gmail.com‬‬
‫‪fidahmedea‬‬
‫‪0795 67 50 54‬‬

‫استمارة المعلومات الشخصية للمنخرط‬

‫بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫معلومات عن المنخرط‬
‫رقم ب‪.‬ت‪.‬و‪............................................................:.‬‬ ‫رقم الهاتف الخاص‪............................................... :‬‬
‫حساب الفايسبوك‪................................................:‬‬
‫الصادرة بتاريخ‪.......................................................:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪....................................................:‬‬
‫الصادرة عن‪.......................................................... :‬‬ ‫املستوى املعي�شي‪ :‬جيد متوسط ضعيف‬

‫الحالة الدراسية‬ ‫الحالة الصحية‬

‫املؤسسة التعليمية‪................................................:‬‬ ‫فصيلة الدم‪( :‬ضع عالمة × في الخانة الصحيحة)‬
‫‪O- O+ AB- AB+ B- B+ A- A+‬‬
‫املستوى الدرا�سي‪................................................... :‬‬
‫معدل الفصل ‪...............:3 ...............:2 ..............:1‬‬ ‫أمراض مزمنة‪.........................................................:‬‬
‫ضعيف في مادة‪......................................................:‬‬ ‫مرخص‬ ‫ممارسة الرياضة‪ :‬معفى‬

‫معلومات عن أم الكشاف‬ ‫معلومات عن أب الكشاف‬

‫اسم ولقب األم‪.......................................................:‬‬
‫مهنة األم‪.................................................................:‬‬
‫الهيئة املستخدمة‪..................................................:‬‬
‫رقم الهاتف‪.............................................................:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪....................................................:‬‬
‫اسم األب‪................................................................:‬‬
‫مهنة األب‪................................................................:‬‬
‫الهيئة املستخدمة‪..................................................:‬‬
‫رقم الهاتف‪.............................................................:‬‬
‫البريد اإللكتروني‪....................................................:‬‬

‫ابنكم في أسطر‬ ‫معلومات أخرى‬

‫‪.................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................‬‬
‫ال‬ ‫يحفظ القرآن الكريم‪ :‬نعم‬
‫عدد األحزاب في الرصيد‪........................................ :‬‬
‫النشاط بجمعيات أخرى‪....................................... :‬‬
‫‪.................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................‬‬

‫إمضاء ولي األمر‬ ‫ملف االنخراط‬

‫رخصة أبوية وطبية ‪ +‬اســتمارة معلومات‬
‫شهادة امليالد‬
‫مبلغ االشتراك (‪300,00‬دج)‬
‫صورتين شمسيتين‬