‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التكوين و التعليم املهنيين‬

‫مديرية التكوين و التعليم املهنيين‬
‫املعهد الوطني املتخصص في التكوين املنهي‬
‫"الطاهير"‬

‫رقم التسجيل ‪..............124R :‬‬ ‫رقم عقد امليالد ‪....................... :‬‬ ‫رقم التسجيل في األنثرنيث ‪...............................‬‬

‫‪ : .............................................................‬االسم ‪ .......................................................... :‬اللقب ‪ ...................................................... :‬الهاتف‬

‫‪ ..............................................................................‬تاريخ و مكان امليالد ‪ .......................................................................... :‬البريد اإللكتروني‬
‫‪ : .......................................................................................................................................................................................‬العنوان الشخصي‬
‫‪ : ........................................................................................................................................................................‬املستوى الدراسي و الشعبة‬
‫‪ : .......................................................................‬املؤسسة تعليمية ‪ ................................................................................. :‬آخر سنة دراسية‬
‫معفى‬ ‫مؤدي‬ ‫الوضعية اتجاه الخدمة الوطنية ‪:‬‬
‫مؤجل‬
‫‪ ..............................................................................................................................................‬تـاريخ املقابلة مع املستشار(ة)‬
‫أعزب‪ /‬عزباء‬ ‫متزوج(ة)‬ ‫الحـالة العائليـة ‪:‬‬
‫إعاقة حركية ‪......................... :‬‬ ‫الحـالة الصحية ‪ ......................... :‬مرض مزمن ‪......................... :‬‬
‫الجنسية األصلية ‪.......................................... :‬‬
‫إسم األب ‪ ................................ :‬مهنته ‪................................. :‬‬
‫إسم و لقب األم ‪ ..................................................... :‬مهنتها ‪................................. :‬‬
‫األم‬
‫متوفيان‬ ‫مطلقين‬ ‫الوضعية العائلية للوالدين ‪:‬‬
‫األب‬
‫عدد اإلخوة ‪ ................ :‬عدد البنات ‪ ................ :‬عدد الذكور ‪ ................ :‬الترتيب بين اإلخوة ‪.............. :‬‬
‫بطالين‬ ‫عاملين‬ ‫متمدرسن‬ ‫وضعية اإلخوة ‪:‬‬
‫االختصاصات املرغوب فيها ( ضرورة مأل التخصصات بالترتيب) ‪:‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-5‬‬
‫مؤسسة التكوين املطلوبة ‪:‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-4‬‬
 ‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪-5‬‬
‫مالحظة ‪ :‬في حالة عدم توفر االختصاص املرغوب فيه على املترشح ترتيب املؤسسات حسب األولوية التي يريد االلتحاق بها‪.‬‬
‫اإلمضاء‬