‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية‬

‫والية‪........................... :‬‬
‫دائرة‪........................... :‬‬
‫بلدية‪.......................... :‬‬
‫استمارة طلب إعانة مالية رمضان لسنة‪.......... :‬‬

‫رقم التعريف الوطني(‪................................................................................................................................................................ : )1‬‬

‫االسم‪.................................................................................... :‬اللقب‪..........................................................................................:‬‬
‫تاريخ ومكان‬
‫الميالد‪.................................................................................................................................................................... :‬‬
‫الجنسية‪.................................................................................................................................................................................... :‬‬
‫عنوان اإلقامة‪............................................................................................................................................................................. :‬‬
‫‪...................................................................................................‬‬
‫م‬ ‫م‬ ‫نوعية اإلعاقة‪:‬‬ ‫ال‬ ‫ذوي االحتياجات الخاصة‪ :‬نعم‬
‫‪............‬مطلق‬
‫م‬ ‫‪.................‬أ عزب(ة)‬
‫م‬ ‫‪..........................‬متزوج(ة)‬
‫م‬ ‫الحالة العائلية‪:‬‬
‫‪.........................................‬‬ ‫(ة)‪:‬‬
‫اسم ولقب الزوج‬
‫(ة)‪................................................................................................................................................................... :‬‬
‫أل‬
‫عدد ا والد أ قل من ‪18‬‬
‫سنة‪.......................................................................................................................................................... :‬‬
‫أل‬
‫عدد ا فراد المتكفل بهم(‪....................................................... : )2‬عدد ذوي االحتياجات الخاصة المتكفل‬
‫بهم‪...................................... :‬‬
‫الوظيفة‪ ........................................................................ :‬المؤسسة‪............................................................................................. :‬‬
‫الدخل الشهري‬
‫الصافي‪................................................................................................................................................................ :‬‬
‫وظيفة الزوج (ة)‪.......................................................... :‬الدخل‬
‫الشهري‪........................................................................................ :‬‬
‫رقم الحساب البريدي‬
‫الجاري‪.........................................................................................................................................................:‬‬
‫رقم الضمان االجتماعي‪................................................................................................................................................................ :‬‬
‫الشهري‪................................. :‬‬
‫مبلغ االيجار م‬ ‫‪..........‬إيجار‬
‫م‬ ‫‪........................‬م اجتماعي‬ ‫نوعية السكن‪ :‬ملك خاص‬

‫م‬ ‫م‬ ‫هل أ نت مستفيد من منحة البطالة؟‪ :‬نعم‬

‫ال‪....................................................................................................................‬‬

‫أ صرح بشرفي أ ن المعلومات المصرح بها أ عاله صحيحة باستعدادي لتقديم أ ي وثيقة إلثباتها حال طلبها‪.‬‬
‫كل تصريح كاذب يعرض صاحبه لفقدان الحق في اإلعانة‪ .‬وللعقوبات المنصوص عليها طبقا للتشريع‪.‬‬
 ‫‪ 1‬في حالة توفره‬
‫‪ 2‬القاطنين بنفس المسكن‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪:‬‬

‫الصادرة بتاريخ‪/...................................:‬عن ‪............‬‬
‫إمضاء المعني‪:‬‬