‫اهليئة القومية للتأمني االجتماعي‬

‫منوذج رقم (‪)1‬‬ ‫مكتب ‪...................................‬‬

‫طلححححب اشرتاك مححؤمححححن عليحححه‬

‫أصحاب أعما‬ ‫‪2‬‬ ‫عاملني لدى الغري‬ ‫‪1‬‬ ‫الفئة ‪:‬‬

‫عمالة غري منتةمة‬ ‫‪4‬‬ ‫املصريني عاخلارج‬ ‫‪3‬‬

‫قطاع املنشأة‬ ‫رقـــــم املنشـــــأة‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪............. ............. ..........‬‬ ‫اســــم املنشـــــــأة‪ ...................................................................................... :‬رقم التقجيا الضرييب للمنشأة‪:‬‬

‫عياناا املؤمن عليه‬

‫الرقـــم التأمينــــي ‪:‬‬

‫الرقـــم القومـــــي ‪:‬‬
‫‪.............................................‬‬ ‫اجلنقــــــــــــية‪:‬‬ ‫‪.............................................................................................‬‬ ‫اسم املؤمن عليـه‪:‬‬
‫‪....................................................‬‬ ‫املقمى‪:‬‬ ‫املؤهـــا‪ .................................................... :‬خلـــود املهنة‪:‬‬
‫ياري عــــــدء االشتـــــراك‪:‬‬
‫كود االشرتاك‬
‫‪..................‬‬‫املقمــى‪ ......................:‬القطاع‪:‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫املقمــى‪:‬‬ ‫نححححوع املحححدة‬

‫جنيــــه‬ ‫قرش‬ ‫ا جــر الشاما ‪:‬‬ ‫جنيــــه*‬ ‫قرش‬ ‫أجر ‪/‬دتا االشرتاك ‪:‬‬ ‫جنيــــه *‬ ‫قرش‬ ‫أجر أساسي‪:‬‬

‫(حلقاب اشرتاك التأمني الصحي الشاما)‬ ‫(حلقاب ‪ %7‬و قاً لقانون العما )‬

‫‪ * ..............................................‬يقتو ى لألقارب حتى الدرجة الثانية عاملنشوا الفردية‪.‬‬ ‫صلة القراعة عصاحب العما‪:‬‬
‫نقاة العجــد‪% ..................................:‬‬ ‫عياناا العجد إن وجدا‪ :‬ياري عداية العجد‪:‬‬

‫بيانات محل إقامة المؤمن عليه‬

‫العنوان تارج مصر‬ ‫العنوان داتا مصر‬
‫‪.................................................‬‬ ‫الدولة ‪:‬‬ ‫عقــــار رقــم ‪:‬‬
‫‪.................................................‬‬ ‫املدينة ‪:‬‬ ‫شياتة ‪ /‬قرية ‪:‬‬
‫‪..................................................................‬‬ ‫جهة العما‪:‬‬ ‫‪...........................................................................................................‬‬ ‫شارع ‪ /‬حارة‪:‬‬
‫حما ةة ‪:‬‬ ‫ققم ‪ /‬مرخلد‪:‬‬
‫‪................................................................‬‬ ‫يوقيع املدير املقئو ‪:‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫يوقيع املؤمن عليه‪:‬‬
‫‪...............................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫رقم التليفون‬
‫‪...............................................................‬‬ ‫الربيد اإللةرتوني ‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حتريرًا يف‪:‬‬

‫‪.............................................................‬‬ ‫مت مطاعقة التوقيع مبعر يت‪:‬‬

‫روجـــع آليـــاً مبعر ة‬ ‫سجا آليــــاً مبعر ة‬ ‫املراجــــــع‬ ‫مقتلــــم الطلب‬ ‫الايــــــــــان‬

‫االســـــــــــــم‬
‫التوقيــــــــع‬
‫التاريــــــــ‬

‫(أنةر تلفه)‬ ‫ملحوظة‪ :‬على صاحب العما والعاما اإلطالع على التوجيهاا املوضحة تلف النموذج مع التوقيع على اإلقرار‪.‬‬

‫‪66‬‬
 ‫إرشحححححادات‬
‫‪ .1‬على صاحب العما عالقطاع اخلاص أن يرسا هدا النموذج من أصا وصوريني عالنقاة لةا مــــــــــــن العاملني‬
‫لديه مع طلب اشــــرتاخله يف اهليئة و مرة وتال أســــاوعني على ا خلثر من ياري التحاق أي عاما جديد‬
‫عالعما لديه سواء خلان التحاقا نهائيًا أو حتت االتتاار‪.‬‬
‫‪ .2‬ير ق عالنموذج لدى اشرتاك املؤمن عليه و مرة عاهليئة صورة شهادة امليالد املميةنة و صورة عطاقة الرقم‬
‫القومي أو صورة جواز القفر يتــــم مطاعقتها على ا صا مبعر ة املوظف املختص‪.‬‬
‫‪ .3‬التوقيع على هدا النموذج مبا يفيد االطالع واملوا قة على مجيع الاياناا الواردة عه وال جيوز ملـــــــــــــــن وقع‬
‫عليه أن يعارض يف يلا الاياناا أماة اهليئة وله أن يلجأ إىل مةتب عالقاا العما املختص أو القضاء‪.‬‬
‫‪ .4‬يقتخدة هدا النموذج خلطلب اشرتاك يف يأمني إصاعاا العما قط عالنقاة للفئاا التالية‪:‬‬
‫(أ) من جتاوز سن الشيخوتة وأوقف انتفاعه عتأمني الشيخوتة والعجد والو اة‪.‬‬
‫(ب) العاملون الدين خيضعون حةاة قانون العما ممن يقا أعمارهم عن ‪ 18‬سنة‪.‬‬
‫(ج) العاملون املتدرجون والتالميد الصناعيون والطالب املشتغلون يف مشروعاا التشغيا الصيفـــــي واخلدمة‬
‫العامة‪ ،‬ويشرتط اعتماد النموذج احملرر هلم من املدير املقئو عاهليئة اليت يشرف على التلمدة الصناعية‪،‬‬
‫والتدريب مع تتمها خبامت هده اجلهة مع إر اق نقـ ـخة من عقد عما املتدرب أو املقـــتند املثات لنوع‬
‫العما يف مجيع هده احلاالا‪.‬‬
‫(د) يقتصر استيفاء ا جـر على الفئاا اليت يتقاضى يها املؤمن عليه أجـراً من صاحب العما‪.‬‬

‫إقحححححححرار‬
‫‪...................................................................‬‬ ‫رقمها التأميين‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................‬‬ ‫اســـــم املنشأة‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫العنــــــــــــوان‪:‬‬
‫أقر أ نا املوقع على هدا النموذج عااللتداة ععرض املؤمن عل يه على اللج نة الطا ية املختصـــــة عاهلي ئة املعن ية‬
‫عالتأمني الصــــحي أو اجلهة الطاية املختصــــة إلجراء الفحص الطيب ا ولي وإثااا حالته الصــــحية وقت يوقيع‬
‫الةشـــف الطيب مع االلتداة مبوا اة مةتب اهليئة التاعع له املنشـــأة عتقرير اللياقة الطاية الصـــادر من اجلهة الطاية‬
‫املختصة عن حالته الصحية تال أساوعني على ا خلثر من ياري التحاقه عالعما يطايقاً حةاة قانون العما‪.‬‬
‫توقي (صاحب العمل ‪ /‬املدير املسئول)‬
‫)‬ ‫(‬
‫أقر أنا‪ ...........................................................................................................‬العاما عاملنشــــأة عاليه عأن أثات حاليت الصــــحية أماة اللجنة‬
‫الطاية املختصـــــة عاهليئة املعنية عال تأمني الصــــحي أو اجلهة الطاية املختصـــــة وموا اة مةتب اهليئة التاعع له‬
‫املنش ـ ـ ـ ـأة عالتقرير الطيب عن حاليت الصحية تال أساوعني من ياري التحاقي عالعما ويف حالة ع ـ ـ ـدة قيامي‬
‫عدلا ـــــــــإن اهليئة القومية للتأمني االجتماعي ليس عليها أدنــــــى التداة قانونـــــــــي عصرف أية مقتحقاا يأمينية‬
‫يرتيب على العجد أياً خلان نوعه القاعق أو املعاصر لتاري االلتحاق عالعما‪.‬‬
‫توقي املؤمن عليه‬
‫)‬ ‫(‬

‫‪67‬‬