‫‪N° S.

S EMPLOYEUR‬‬
‫‪L'employeur :...........................................................................‬‬
‫‪................................................................‬‬
‫‪Atteste que :.........‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬
‫‪N° A.S ASSURÉ‬‬
‫‪Né (e) le :‬‬ ‫‪Wilaya de :..........................................‬‬

‫‪A fait partie de l'entreprise de‬‬ ‫‪Au :‬‬

‫‪(Mettre une croix dans‬‬

‫‪En qualité de :.......‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫) ‪la cas correspondante‬‬

‫‪Agent d'Exectiuon‬‬ ‫‪Cadre moyen‬‬ ‫‪Cdre Supérieur‬‬ ‫‪Cadre Dirigeant‬‬

‫رقم صاحب العمل‬

‫‪ :.........................................................................................‬أنا المستخدم الموقع أدناه‬

‫رقم الضمان اإلجتماعي‬

‫‪ :..............................................................................................‬أشهد بأن السييد (ة)‬

‫‪ ...........................................‬في ‪ .............................‬والية‬ ‫المـــــــــــــــولــــــــــــود (ة) بتــــــــــاريخ‬

‫إلى‬ ‫منتــــــ)‪:‬‬
‫ـمنمستخدمـياـــلمؤسسـة إبـتداء (‬

‫بصفته(ها) ‪(..............................................................................................:‬ضع عالمة على الخانة المناسبة)‬

‫إطار مسير‬ ‫إطار سامي‬ ‫إطار‬ ‫عون تنفيذ‬

 ‫المجموع (‪)5‬‬ ‫المجموع (‪)4‬‬ ‫المجموع (‪)3‬‬ ‫المجموع (‪)2‬‬ ‫المجموع (‪)1‬‬
‫‪)5( Total‬‬ ‫‪)4( Total‬‬ ‫‪)3( Total‬‬ ‫‪)2( Total‬‬ ‫‪)1( Total‬‬

‫‪Total général (60) mois‬‬ ‫المجموع العام (‪ )60‬شهرا‬ ‫‪Cacher , Date et visa‬‬ ‫ختم تاريخ و توقيع‬
‫‪de l'employeur‬‬ ‫المستخدم‬

‫‪Salaire mensuel myen‬‬ ‫األجر الشهري المتوسط‬