‫يتمم من طرف المصلحة‬

‫المملكة المغربية‬
‫الجماعية لربط الضريبة‬
‫رقم اإلقرار‪........................................ :‬‬ ‫الرســم على محل بيـع‬ ‫وزارة الداخلية‬
‫عمالة إقليم إفران‬
‫سلم بتاريخ‪....................................... :‬‬
‫توقيع العون المحصل‪:‬‬
‫المشروبات‬ ‫جماعة أزرو‬
‫قسم الموارد المالية‬

‫بـيـان األداء عـن المبـالـغ الـمـدفــوعـة‬

‫‪--------------------------‬‬ ‫بـرسـم سـنـة‪:‬‬
‫االسم العائلي والشخصي أو االسم التجاري‪...................................................................... :‬‬
‫عنوان السكنى االعتيادية أو المؤسسة الرئيسية‪.................................................................. :‬‬
‫بطاقة التعريف الوطنية (رقم اإلقامة لألجانب)‪.................................................................. :‬‬
‫رقم الهاتف أو الفاكس‪............................................................................................. :‬‬
‫صفة المستغل‪:‬‬
‫مسير‬ ‫مدير‬ ‫مالك‬
‫)*( ضع عالمة في الخانة المناسبة‬

‫مبلغ الرسم‬ ‫سعر الرسم‬ ‫الضريبة على القيمة المضافة‬ ‫المداخيل المحققة‬

‫‪..........................‬‬ ‫‪.......................‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪.........................‬‬

‫حصر هذا البيان في مبلغ‪( :‬باألرقام) ‪ .........................................................................‬درهم‬

‫(بالحروف) ‪ .......................................................................‬درهم‬
‫أنا الموقع أسفله‪ ،‬أشهد بصحة البيانات الواردة بهذا اإلقرار‪.‬‬
‫أزرو بتاريخ‪................................. :‬‬
‫إمضاء المصرح‪:‬‬

‫طبقا للفقرة ‪ 21‬للمادة ‪ 76‬من القانون‪ :‬يجب إيداع هذا اإلقرار قبل فاتح أبريل‬