‫الجمهورية التونسية‬

‫وزارة التعليم العالي و البحث العلمي‬

‫جامعة منـوبة‬
‫الـمـدرسـة الـعـلـيـا للـتـجـارةـ بتونس‬
‫مصلحة الدكتوراه‬

‫مطلب تمديد ترسيم بالدكتورا في علوم التصرف‬

‫مسلك مالية‪ ،‬تسويق و مبادرة أعمال‬
‫‪/_0/_2_/_0_/_2_/ - /_1/_2 /_0_/ _2/‬‬

‫(‪)4éme + 5éme‬‬

‫يتعين على المترشح ملء هذا المطلب بكل دقة وعناية وكل نقص في اإلرشادات أو الوثائق المطلوبة ينجر‬
‫عنه رفض الملف‬

‫……‪: …....................................................................................................................................................................‬االختصاص‬

‫‪/__/__/__/__/__/__/__/__/‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪:‬‬

‫……………………………………………………………………‬ ‫الجنسية (بالنسبة إلى الطالب األجنبي)‪:‬‬

‫‪/__/__/__/__/__/__/__/__/‬‬ ‫رقم جواز السفر (بالنسبة إلى الطالب األجنبي)‪:‬‬

‫……………………………………………………………‬ ‫اللقب‪:‬‬ ‫……………………………………………………‬ ‫االسم‪:‬‬

‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس ‪:‬‬ ‫‪/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/‬‬ ‫تاريخ الوالدة‪:‬‬
‫‪18-2.1.30-08‬‬
‫‪………………………… :‬‬ ‫الوالية‬ ‫…………………………‬ ‫المدينة ‪:‬‬ ‫………………………………‬ ‫مكان الوالدة‪:‬‬

‫أرمل(ة)‬ ‫مطلق(ة)‬ ‫متزوج(ة)‬ ‫أعزب(عزباء)‬ ‫الحالة المدنية‪:‬‬

‫العنوان‪…......……………………………………………………………………………………………………………………:‬‬

‫‪/__/__/__/__/‬‬ ‫الترقيم البريدي‪:‬‬ ‫……‪….…………..................‬‬ ‫المدينة‪…………………………………… :‬الوالية‪:‬‬

‫……………………‪…….............................................................................................................………………...‬‬ ‫رقم الهاتف‪:‬‬

‫…………‪…….................................................................................................................………………...‬‬ ‫البريد اإللكتروني ‪:‬‬

‫……………………………………………………………………………………………………………………………‬ ‫المهنة‪:‬‬

‫…………………………………………………………………………………………………………………………‬ ‫المؤجر‪:‬‬

‫تاريخ اإلنتداب ‪:............................................................................................................................................................................‬‬

‫آخر ترســيم بالدكتورا‬

 ‫‪/__/__/__/__/ - /__/__/__/__/:‬‬ ‫السنة ‪:‬‬
‫المؤسسة‪.......................................................................................................................................................................................:‬‬

‫موضوع شهادة الدكتوراه‪..........................................................................................................................................................:‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................‬‬

‫تفاصيل حول سير الدراسة سنة بسنة منذ الترسيم‬

‫بالدكتورا‬
‫المالحظات‬ ‫مستوى الدراسة‬ ‫الشعبة ‪ /‬الشهادة‬ ‫المؤسسة‬ ‫السنة‬

‫إني الممضي أسفله أشهد بصحة المعلومات المبينة أعاله‬

‫…………………… في‪…………………….‬‬
‫اإلمضاء‬

‫رأي األستاذ المشرف(‪)1‬‬ ‫رأي رئيس المؤسسة‬ ‫رأي لجنة الدكتورا و التأهيل‬

‫‪ .................‬في‪..................‬‬ ‫‪ .................‬في‪...............‬‬
‫اإلمضاء‬ ‫اإلمضاء‬ ‫‪ .................‬في‪................‬‬
‫اإلمضاء‬
‫(‪)1‬مالحظة ‪ :‬تقديم مطلب تمديد الترسيم يجب أن يكون مذيل بموافقة و إمضاء األستاذ المشرف و أي مطلب‬
‫ال يتضمن موافقة األستاذ المشرف ال يقبل ‪.‬‬

‫الهاتـف‪)71( 60.29.75 : ‬‬ ‫المدرسة العليا للتّجارة بتونس‬

‫الفاكس ‪)71( 60.13.11 :‬‬ ‫كب الجامعي بمنّوبة ‪2010‬‬ ‫المر ّ‬