‫اجلمهورية اجلزائرية الدميقراطية الشعبية‬

‫‪République Algérienne Démocratique et Populaire‬‬

‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬
‫‪Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique‬‬
‫جامعة العربي التبسي –تبسة‪،‬اجلزائر‬
‫‪Université Larbi Tébessi –Tébessa, Algérie‬‬

‫‪Centre d’Enseignement Intensif des Langues‬‬ ‫مركز التعليم املكثف للغات‬

‫استمارة معلومات‬
‫البيانات الشخصية‪:‬‬

‫‪Prénom :‬‬ ‫‪............................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫الاسم‪:‬‬

‫‪Nom :‬‬ ‫‪............................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫اللقب‪:‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫تاريخ الميلاد‪:‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫مكان الميلاد‪:‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫الولاية‪:‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫رقم بطاقة الهو ية‪:‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫المهنــــــة‪:‬‬
‫خارجي‬ ‫استاذ جامعي‬ ‫موظف جامعي‬ ‫طالب جامعي‬ ‫الصفــــة ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................... ................................................................‬‬ ‫العنوان الشخصي‪:‬‬
‫‪......................................................................................................... ................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................... ................................................................‬‬ ‫الهاتف‪:‬‬

‫‪......................................................................................................... ................................................................‬‬ ‫البريد الالـكتروني‪:‬‬

‫بيانات التسجيل‪:‬‬
‫‪............................................................................................. ................................................................‬‬
‫‪...........‬‬
‫التسجيل في اللغة‪:‬‬

‫الفوج‪...............................:‬‬ ‫رقم‬ ‫‪....................................................................................................‬‬

‫‪.........‬‬
‫المستـوى‪:‬‬

‫ﻧﻮﻓﻤﺒﺮر ‪2021‬‬
‫‪2022‬‬ ‫دورةة‪ :‬اكتوب‬
‫دور‬ ‫السنة الجامعية‪2022/2021 :‬‬
‫‪2023/2022‬‬

‫‪......................‬‬ ‫‪.................................................‬‬ ‫‪ ..............................................................................‬تاريخ التسجيل‪:‬‬ ‫رقم التسجيل في المركز‪:‬‬

‫تأشيرة إدارة المركز‬ ‫‪.‬‬ ‫امضاء المعني‪:‬‬

‫‪: CEIL Tébessa‬‬ ‫‪: 06.66.09.29.88‬‬ ‫‪/ceil.tebessa/‬‬ ‫‪@ : ceil.univ12@gmail.com‬‬ ‫الهاتف‪:‬‬

‫‪Université larbi tebessi tebessa‬‬ ‫‪: http://www.univ-tebessa.dz‬‬
‫‪route Constantine 12002 Tébessa‬‬ ‫البريد الالـكتروني‪:‬‬