‫الجمهوريـة الجزائـريـة الديمقراطيـة الشعبيـة‬

‫‪République Algérienne Démocratique et Populaire‬‬

‫وزارة التعليــم العالـي والبحـث العلمـي‬
‫‪Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique‬‬

‫‪Centre Universitaire‬‬ ‫المركز الجامعي‬

‫‪Abdelhafid BOUSSOUF -Mila‬‬ ‫عبد الحفيظ بوالصوف‪ -‬ميلة‬

‫‪Sous Direction des Etudes‬‬ ‫نيابة المديرية المكلفة بالدراسات في‬

‫‪de Graduation, de la Formation‬‬ ‫التدرج والتكوين المتواصل والشهادات‬
‫‪Continue et des Diplômes‬‬

‫استمــارة المعمومــات‬

‫‪...........................................‬‬ ‫رقم الهاتف‪:‬‬ ‫>‪ ----‬خاص باإلدارة‬ ‫‪D…….…./……..../…….......‬‬ ‫رقم التسجيل‪:‬‬

‫‪NOM‬‬ ‫المقب‪................................................... :‬‬

‫‪PRENOM‬‬ ‫االسم‪.................................................... :‬‬

‫تاريخ الميالد‪ ................... / ............. / ........... :‬مكان الوالدة‪ .............................................................. :‬والية‪................................ :‬‬

‫( ضع عالمة(‪ )x‬في الخانة المناسبة)‬ ‫أنثى‪:‬‬ ‫الجنس‪ :‬ذكـر‪:‬‬

‫ابن‪ ............................................................................................................ :‬و‪................................................................................... :‬‬

‫الجنسية الحاليـة‪ ................................................................. :‬الحالة المدنيـة‪................................................................................. :‬‬

‫العنوان ‪ ...................................................................................................................... :‬البمدية ‪...........................................................‬‬

‫الدائرة‪ ........................................................................... .:‬الوالية‪ .................................................... :‬الرمز البريدي‪....................... :‬‬

‫مهنـة األب‪ ...................................................................................... :‬مهنـة األم‪............................................................................. :‬‬

‫معوىماخ خاصح تشهادج اهثلاهىريا‬

‫‪.....................‬‬‫رقم التسجيل‪( ............................ :‬انظر الجهة اليسرى أعمى كشف النقاط) المعدل‪ .................. :‬بتقدير‪:‬‬
‫شعبة البكالوريا‪ ................................................ :‬تاريخ الحصول عمى البكالوريا ‪ ................................. :‬الوالية‪.................... :‬‬

‫معمومــات خاصــة خاصة بشهادة الميسانس‪:‬‬

‫تخصص الميسانس‪ ........................................................................... :‬رقم الشهادة‪ ..................... /............... :‬تاريخ الحصول‬
‫عمى الشهادة ‪ ...................................... :‬من جامعة ‪ /‬مركز جامعي ‪.................................................................................... :‬‬

‫معمومات خاصة بالتسجيل في طور الماستر‪:‬‬

‫شعبة التسجيل‪ ............................................................................................ :‬تاريخ التسجيل‪....................................................... :‬‬

‫تأكيــد اهمعوىمـــاخ‬

‫أوا اهممضي أسفوً اهطاهة‪ ................................................................................ :‬اهمىهىد في تاريخ‪:‬‬

‫‪............... .... .............‬‬

‫تـ‪ ........................................................ :‬اهحامن هثطاقح اهتعزيف اهىطىيح‪ /‬رخصح اهسياقح رقم ‪ .......................... :‬اهصادرج‬
‫في تاريخ ‪ ................................................... :‬عه دائزج ‪ ................................................................ :‬واليح ‪.................................. :‬‬

‫أؤكد تأن كن اهمعوىماخ اهمذكىرج أعالي صحيحح‪ ،‬كما أصزح تأوىي غيز مسجن في أي مإسسح جامعيح عثز‬
‫اهتزاب اهىطىي‪ ،‬وأتحمن اهمسإوهيحاهلاموح في ام ثىخ أوي مسجن تسجين ا ٍنن‪.‬‬
‫توقيع المعني‬