‫الجمهوريـة الجـزائريــة الديـمقـراطيــة الشعبيـــة‬

‫وزارة التعليم العالي والبـحث العلمي‬

‫جامعة إبن خلدون – تـيـارت –‬
‫‪:.....................................................................‬كلية‪/‬معهد‬
‫استمارة طلــب تربص قصيــر المـــدى‬
‫)صنف الساتذة الباحثون‪ ،‬أستاذ مساعد قسم "ب " وأستاذ مساعد قسم "أ‬
‫"طـــــلبة الدكــــتوراه(‬
‫تعليمة رقم ‪ 20‬المؤرخة في ‪14/60/2017‬‬

‫السنة المالية‪2018..................... :‬‬

‫‪..............‬‬

‫‪1- Candidat :‬‬ ‫‪1-‬‬

‫‪:‬المترشح‬

‫السام ‪Nom ::......................................................................... .. ...........................................................................‬‬

‫‪:‬اللقب ‪Prénom : ........................................................................... .....................................................................‬‬
‫‪ :.‬تاريخ و مكان الزدياد ‪Date et lieu de naissance : ...............................................................................................‬‬
‫‪:.. .....................‬الرتبة……………………………………………………………………………………‪Grade :‬‬
‫‪: ........‬القسم‪Département :............................................................................................................................ …..‬‬
‫‪ :........................................................................‬الكلية ‪Faculté :.... ........................................................................‬‬
‫‪:‬الهاتف‪/‬البريد اللكتروني ‪Tél / Email: ....................................................... ............................................................‬‬
‫‪:‬سانة أول تسجيل ‪Année de la 1ère inscription :...................................................................................................‬‬
‫‪:‬سانة التسجيل الحالي ‪Année de l’inscription actuelle :........................................................................................‬‬
‫الشهادة المحضرة ‪Diplôme préparé : .....................................................................................................................:‬‬

‫‪-Encadreur 2‬‬ ‫‪-2‬المؤطر‪:‬‬

‫السم ‪................................................................................... ..................................................................... :‬‬
‫‪: Nom‬‬
‫‪.:‬‬ ‫اللقب ‪Prénom......................................................................… :‬‬
‫………………………………………………‬
‫الجامعة‪............................................................................................................................................. :‬‬
‫‪: Université‬‬
‫المخبر‪.............................................................................................................................................. :‬‬
‫‪: Laboratoire‬‬
‫الكلية‪....................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪: Faculté‬‬
‫القسم‪........................................................................................................................................... :‬‬
‫‪: Département‬‬
‫الهاتف‪/‬البريد اللكتروني‪........................................................................................................................ :‬‬
‫‪:Tél / Email‬‬
 ‫الجمهوريـة الجـزائريــة الديـمقـراطيــة الشعبيـــة‬
‫وزارة التعليم العالي والبـحث العلمي‬
‫جامعة إبن خلدون – تـيـارت –‬
‫‪:.....................................................................‬كلية‪/‬معهد‬
‫‪Lieu de déroulement de -3‬‬ ‫‪ -3‬مكان إجراء التربص‪:‬‬
‫‪: stage‬‬
‫البلد المستقبل ‪............................................................................................................................. ..............:‬‬
‫‪……: Pays‬‬
‫المدينة ‪..........................................................................................................................................................:‬‬
‫‪: Ville‬‬
‫المدة المطلوبة‪ ،(.....) :‬تاريخ الخروج‪Durée demandée :(……),Date de ......................................................:‬‬
‫‪…: départ‬‬
‫المخبر ‪Etablissement .............................................................................. .………………………………………:‬‬
‫‪d’accueil‬‬
‫عنوان المخبر ‪Adresse du................................................................................................................ :‬‬
‫‪: laboratoire‬‬
‫المسؤول‪......................................................................................................................................... :‬‬
‫‪:Responsable‬‬
‫الهاتف‪/‬البريد اللكتروني‪....................................................................................................................... :‬‬
‫‪:Tél / Email‬‬

‫هام جدا‪:‬‬
‫‪ -‬نولي أهمية بالغة بمل الستمارة بعناية ووضوح دون ترك اي معلومة مطلوبة من الستاذ ‪ ،‬وإل ويصبح طلبه‬
‫مرفوض‬

‫‪: Plan de travail‬‬ ‫خطة العمل ‪:‬‬

‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫الهداف‪: Objectifs :‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫‪: Méthodologie‬‬ ‫المنهجية ‪:‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
 ‫الجمهوريـة الجـزائريــة الديـمقـراطيــة الشعبيـــة‬
‫وزارة التعليم العالي والبـحث العلمي‬
‫جامعة إبن خلدون – تـيـارت –‬
‫‪:.....................................................................‬كلية‪/‬معهد‬
‫‪Impacts‬‬ ‫التأثيرات المنتظرة ‪:‬‬
‫‪: attendus‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫‪……………………………………………………………………………………………………………………………………….‬‬
‫تأشيرة المؤطر‬
‫‪Visa de l’encadreur‬‬

‫‪Etat‬‬ ‫نسبة التقدم في البحث مصادق عليه‬

‫‪d’avancement attesté‬‬
‫‪et justifié :‬‬ ‫‪:‬من طرف المؤطر‬

‫‪...................................................... ٪‬‬

‫إمضاء و ختم المؤطر‬

‫إطار خاص بالدارة‬

‫رأي المجلس العلمي للكلية‪/‬المعهد‬

‫موافق‬
‫غير موافق‬

‫علمة التقييم‪..................................... :‬‬

 ‫الجمهوريـة الجـزائريــة الديـمقـراطيــة الشعبيـــة‬
‫وزارة التعليم العالي والبـحث العلمي‬
‫جامعة إبن خلدون – تـيـارت –‬
‫‪:.....................................................................‬كلية‪/‬معهد‬
‫اجتماع المجلس العلمي للكلية ‪ /‬المعهد ليوم‪............../........../........ :‬‬

‫يوم‬ ‫‪.............................................................................. ...............‬‬

‫المدة الممنوحة ﴿في حالة الموافقة﴾‪:‬‬

‫سبب الرفض ﴿في حالة عدم الموافقة﴾‪:‬‬

‫‪...................................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................‬‬

‫‪..‬‬

‫ختم و امضاء‬
‫رئيس المجلس العلمي للكلية ‪ /‬المعهد‬

‫استمارة طلــب تربص قصيــر المـــدى‬

‫)صنف الساتذة الباحثون‪ ،‬أستاذالتعليم العالي‪،‬أستاذ محاضر "أ"‪ ،‬أستاذ‬
‫محاضر"ب"(‬
‫تعليمة رقم ‪ 10‬المؤرخة في ‪05/04/2017‬‬

‫السنة المالية‪2018................. :‬‬

‫‪.................‬‬

‫‪1- Candidat :‬‬ ‫‪1-‬‬

‫‪:‬المترشح‬
‫السام ‪Nom ::......................................................................... .. ...........................................................................‬‬
 ‫الجمهوريـة الجـزائريــة الديـمقـراطيــة الشعبيـــة‬
‫وزارة التعليم العالي والبـحث العلمي‬
‫جامعة إبن خلدون – تـيـارت –‬
‫‪:.....................................................................‬كلية‪/‬معهد‬
‫‪:‬اللقب ‪Prénom : ..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ :.‬تاريخ و مكان الزدياد ‪Date et lieu de naissance : ...............................................................................................‬‬
‫‪:.......................‬الرتبة……………………………………………‪Grade :……………………………………….‬‬
‫‪:.......‬القسم‪Département :................................................................................................................................... .‬‬
‫‪:..‬الكلية ‪Faculté :........................................................................ .......................................................................‬‬
‫‪:‬الهاتف‪/‬البريد اللكتروني ‪Tél / Email: ....................................................... ............................................................‬‬
‫من اجل تحضير‪: Pour préparer .............................................................................................................................:‬‬
‫‪Habilitation‬‬ ‫‪Passage de grade‬‬ ‫‪Perfectionnement‬‬
‫الترقية في الرتبة‬ ‫تحسين المستوى‬
‫التأهيل‬
‫‪ -2‬مكان إجراء التربص‪Lieu de déroulement de stage -2:‬‬
‫البلد المستقبل ‪........................................................................................................................ ..............:‬‬
‫‪………: Pays‬‬
‫المدينة ‪........................................................................................................................................................:‬‬
‫‪: Ville‬‬
‫المدة المطلوبة‪ (.....) :‬تاريخ الخروج‪Durée demandée :(……) Date ..........................................................:‬‬
‫‪:de départ‬‬
‫المخبر ‪Etablissement ....................................................................... ..................................................:‬‬
‫‪: d’accueil‬‬
‫عنوان المخبر ‪Adresse du............................................................................................................. :‬‬
‫‪……: laboratoire‬‬
‫المسؤول ‪......................................................................................................................................... :‬‬
‫‪:Responsable‬‬
‫الهاتف‪/‬البريد اللكتروني‪....................................................................................................................... :‬‬
‫‪:Tél / Email‬‬

‫هام جدا‪:‬‬
‫‪ -‬نولي أهمية بالغة بمل الستمارة بعناية ووضوح دون ترك أي معلومة مطلوبة من الستاذ ‪ ،‬وإل ويصبح طلبه‬
‫مرفوض‬
 ‫الجمهوريـة الجـزائريــة الديـمقـراطيــة الشعبيـــة‬
‫وزارة التعليم العالي والبـحث العلمي‬
‫جامعة إبن خلدون – تـيـارت –‬
‫‪:.....................................................................‬كلية‪/‬معهد‬

‫خطة العمل ‪: Plan de travail :‬‬

‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫‪: Objectifs‬‬ ‫الهداف‪:‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫‪: Méthodologie‬‬ ‫المنهجية ‪:‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫التأثيرات المنتظرة ‪: Impacts attendus :‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬

‫إمضاء المتر شح ‪Signature du candidat‬‬

 ‫الجمهوريـة الجـزائريــة الديـمقـراطيــة الشعبيـــة‬
‫وزارة التعليم العالي والبـحث العلمي‬
‫جامعة إبن خلدون – تـيـارت –‬
‫‪:.....................................................................‬كلية‪/‬معهد‬

‫إطار خاص بالدارة‬

‫رأي المجلس العلمي للكلية‪/‬المعهد‬

‫موافق‬
‫غير موافق‬

‫علمة التقييم‪........................................ :‬‬

‫اجتماع المجلس العلمي للكلية ‪ /‬المعهد ليوم‪............../........../........ :‬‬

‫يوم‬ ‫‪.............................................................................. ...............‬‬

‫المدة الممنوحة ﴿في حالة الموافقة﴾‪:‬‬

‫سبب الرفض ﴿في حالة عدم الموافقة﴾‪:‬‬

‫‪...................................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................‬‬

‫‪..‬‬

‫ختم و امضاء‬
‫رئيس المجلس العلمي للكلية ‪ /‬المعهد‬
 ‫الجمهوريـة الجـزائريــة الديـمقـراطيــة الشعبيـــة‬
‫وزارة التعليم العالي والبـحث العلمي‬
‫جامعة إبن خلدون – تـيـارت –‬
‫‪:.....................................................................‬كلية‪/‬معهد‬