‫ديوان الخدمات الجامعية للوسط‬

‫مطلــب ترشح للحصول على مســــــــــاعـدة اجتمــــــاعية‬

‫‪ /_2_/_0_/_2_/_1_/‬ـ ‪/_2_/_0_/_2_/_2_/‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪................................................................................................…………………… :‬‬

‫االسم و اللقب‪................................................................ ..................................................…………………… :‬‬

‫تاريخ الوالدة ‪ ...…...................……… :‬مـكـانـهـا‪…………………………………………....…..............……….:‬‬

‫اسم األب ولقبه‪..................................................................…....................................................................:‬‬

‫اسم األم ولقبها‪....................................................................................................................................... :‬‬

‫عـنـوان المترشح القار ‪.................................…………………………………………………………………… :‬‬

‫المعتمدية ‪ .............................................. :‬الواليـة ‪ ............................………...... :‬الترقيم البريدي ‪..............… :‬‬

‫رقم الهاتف ‪.............................................. :‬‬

‫جدول تـفـصـيـلي في الــدراسـات الـجـامـعـيـة الـسـابـقــة‪:‬‬

‫البكالوريا ‪...............……… :‬‬ ‫تاريخ الحصول على‬

‫منتفع‬ ‫نتيجة االمتحانات‬

‫سنة الدراسة‬ ‫مؤسسة التعليم العالي‬ ‫السنة الجامعية‬
‫الشهادة‬
‫و مكانها‬
‫بقرض‬ ‫بمنحة‬ ‫راسب‬ ‫ناجح‬
‫‪...... /.........‬‬
‫‪........./.........‬‬
‫‪........./.........‬‬
‫‪........./.........‬‬
‫‪........./.........‬‬
‫‪........./.........‬‬

‫إرشادات خاصة باإلخوة ‪:‬‬

‫إني الممضي أسفله أقر بصحة المعلومات المدلى بها‬

‫‪/__/‬‬ ‫ـ عدد اإلخوة في كفالة العائلة دون سن العشرين‪:‬‬
‫‪ ........................‬في ‪........................‬‬

‫إمضاء الطالب‬ ‫‪/__/‬‬ ‫العالي ‪:‬‬ ‫ـ عدد اإلخوة المزاولين تعليمهم‬

‫‪/__/‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ـ عدد أفراد العائلة المعاقين‬

 ‫الــوثــائــق الـمـط ـلـوبـة ‪:‬‬

‫نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للطالب‬ ‫‪.1‬‬

‫نسخة من شهادة الترسيم للسنة الجامعية ‪2022/2021‬‬ ‫‪.2‬‬
‫بطاقة األعداد للسنة الماضية‬ ‫‪.3‬‬
‫تصريح بالدخل السنوي لألب و األم للسنة المنقضية (‪)2020‬‬ ‫‪.4‬‬
‫في صورة شغل األب و األم‪ :‬االستظهار بشهادة في األجر أو كشف حساب‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ ‬في صورة التقاعد‪ :‬االستظهار بجراية التقاعد لألب و األم‬
‫‪ ‬في صورة عدم الشغل‪ :‬االستظهار بشهادة في عدم االنخراط بالصناديق االجتماعية لألب و‬
‫األم (‪ CNSS‬و ‪ )CNRPS‬مع بيان في الحالة االجتماعية‪.‬‬
‫مضمون الوفاة في حالة وفاة أحد األبوين أو كليهما‬ ‫‪.6‬‬
‫نسخة من حكم الطالق في حالة طالق األبوين‬ ‫‪.7‬‬
‫شهادة حضور أو ترسيم لإلخوة‬ ‫‪.8‬‬
‫الطالب أو أحد أفراد عائلته االستظهار بنسخة من بطاقة اإلعاقة‬‫في صورة إعاقة ّ‬ ‫‪.9‬‬
 ‫مطلب الرتشح للحصول على مساعدة اجتماعية‬
‫‪2022/2021‬‬
‫العنوان‪:‬‬
‫ديوان اخلدمات اجلامعية للوسط‬
‫شارع خليفة القروي ص‪.‬ب ‪134‬‬
‫سوسة ‪4000‬‬

‫املؤسسة اجلامعية لسنة ‪2022/2021‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪........................................‬‬
‫‪........................................................................‬‬
‫‪............................................................... .........‬‬
‫اإلسم واللقب ‪...................................................‬‬
‫‪.‬‬

‫تلصق هذه المطبوعة على الظرف الخارجي‬