‫صورة‬

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫شمسية‬
‫حديثة‬
‫استمارة معلومات للمشاركة في التوظيف و‪/‬أوالمسابقة على أساس الشّهادات‬
‫لاللتحاق برتبة أستاذ مساعد قسم "ب"‬

‫إطار خاص بمؤسّسة التعليم العالي المنظّمة للمسابقة‬

‫تسمية المؤسّسة‬ ‫‪...........................................................................................‬‬

‫تاريخ إيداع الملف‬ ‫‪:‬رقم التسجيل ‪:‬‬

‫‪8............................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫‪ -1‬المعلومات‬

‫اإلسم ‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫اللقب ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪8.............................................................................................................................‬‬

‫و‬ ‫‪8.................................................................................................‬‬ ‫إبن (ة) ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪8..........................................................................................................................‬‬

‫مكان االزدياد ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪8................... 8.......... 8..........‬‬ ‫تاريخ االزدياد ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪8....................................................................................................................................‬‬

‫‪8.............................................................................................................................................................................‬‬ ‫الجنسية ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪....................................................‬‬

‫عدد األوالد‬ ‫ال‬ ‫الوضعية العائلية ‪ :‬متزوج (ة) نعم‬ ‫‪‬‬

‫أذكر طبيعة اإلعاقة ‪:‬‬ ‫ال‬ ‫هل أنت من ذوي االحتياجات الخاصة ‪ :‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫‪8.....................................................................‬‬

‫‪..............................................................................‬‬ ‫مكان اإلقامة ‪ :‬البلدية ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪...................................................................................................‬‬ ‫الوالية ‪:‬‬
‫‪8................................................................................................................................................................................‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.................................................‬‬

‫رقم الهاتف ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪8..................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................‬‬

‫عنوان البريد اإللكتروني‪: 8‬‬ ‫‪‬‬

‫‪8.............................................................................................................................................................................................‬‬

‫مؤجل‬ ‫معفى‬ ‫الوضعية اتجاه الخدمة الوطنية ‪ :‬مؤدي‬ ‫‪‬‬

‫مرجع الوثيقة ‪ :‬الرقم ‪........................................... :‬تاريخ‬
‫‪8.....................................................................................................................‬‬ ‫اإلصدار ‪:‬‬
‫‪ -2‬معلومات حول الشهادة المطلوبة *‬

‫‪1‬‬
 ‫ماجستير‬ ‫دكتوراه‬ ‫تسمية الشّهادة ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬مؤسّسة التّعليم العالي المسلّمة للشهادة‬
‫‪.........................................................................................................................................................................:‬‬

‫‪ -‬الميدان ‪:‬‬
‫‪8.........................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪8...............................‬‬

‫‪ -‬الشعبة ‪:‬‬
‫‪8.........................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................‬‬

‫‪8..................................................................................................................................................................................‬‬ ‫التخصص ‪:‬‬

‫‪...................................................‬‬

‫‪ -‬تاريخ الحصول على الشّهادة (أو المؤهل) ‪8...............................................................:‬رقم ‪:‬‬

‫‪...................................................................................‬‬

‫‪ -‬تقدير‬
‫‪8.......................................................................................................................................................................................‬‬ ‫الشّهادة ‪:‬‬
‫‪.....................................‬‬

‫* في حالة الحيازة على شهادة معادلة للشهادة المطلوبة ‪ ،‬أضف المعلومات التالية ‪:‬‬

‫‪ -‬رقم الشهادة المعادلة‬

‫‪8...............................................................................................................................................................................................................:‬‬
‫‪......‬‬

‫…………………‪8.........................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ صدور الشهادة المعادلة للشهادة المطلوبة ‪:‬‬

‫…………………………………………‪...‬‬

‫‪ -3‬معلومات حول األعمال العلمية المنجزة من طرف المترشح في شعبته و تخصصه‬

‫قبل و بعد الحصول على الشّهادة المطلوبة (إن وجدت)‬

‫المنشورات العلمية‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫منشورات علمية دولية‬

‫معلومات حول المجلة العلمية الدولية‬ ‫معلومات حول المقال العلمي الدولي‬
‫الرقم‬ ‫عنوان المجلة العلمية‬ ‫التصنيف‬ ‫الرقم الدولي الموحد‬ ‫الرقم الدولي الموحد‬ ‫عنوان المقال‬ ‫تاريخ‬ ‫تاريخ‬ ‫الرابط‬
‫للمجلة‬ ‫للمجلة اإللكترونية‬ ‫القبول‬ ‫النشر‬ ‫اإللكتروني‬
‫( أ‪ /+‬أ ‪/‬‬ ‫للمقال‬

‫‪2‬‬
 ‫‪L' e-ISSN‬‬
‫‪ISSN‬‬
‫(‪International‬‬
‫(‪International‬‬
‫ب)‬ ‫‪Standard‬‬
‫‪Standard Serial‬‬
‫‪Serial‬‬
‫‪)Number‬‬
‫‪)Number‬‬
‫‪01‬‬
‫‪02‬‬
‫براءات اإلختراع‬
‫نوع براءة اإلختراع ‪:‬‬
‫الرقم‬ ‫عنوان براءة اإلختراع‬ ‫‪PCT-OPMI -‬‬ ‫رقم الشهادة‬ ‫تاريخ الحصول‬
‫‪INAPI -‬‬
‫‪01‬‬
‫منشورات علمية وطنية‬
‫معلومات حول المجلة العلمية الوطنية‬ ‫معلومات حول المقال العلمي الوطني‬
‫الرقم الدولي الموحد‬
‫الرقم الدولي الموحد للمجلة‬ ‫للمجلة اإللكترونية‬
‫عنوان‬ ‫‪ISSN‬‬
‫التصنيف‬ ‫‪L' e-ISSN‬‬ ‫تاريخ‬ ‫الرابط اإللكتروني‬
‫الرقم‬ ‫المجلة‬ ‫(‪International‬‬ ‫عنوان المقال‬ ‫تاريخ النشر‬
‫(ج)‬ ‫‪Standard Serial‬‬ ‫(‪International‬‬ ‫القبول‬ ‫للمقال‬
‫العلمية‬
‫‪)Number‬‬ ‫‪Standard Serial‬‬
‫‪)Number‬‬
‫‪01‬‬
‫‪02‬‬

‫المداخالت العلمية‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫المداخالت العلمية الدولية‬

‫تاريخ المداخلة‬ ‫رقم و تاريخ شهادة المشاركة‬
‫الرقم‬ ‫عنوان المداخلة‬ ‫البلد‬ ‫الرابط اإللكتروني للمداخلة العلمية الدولية‬
‫اليوم‬ ‫الشهر‬ ‫السنة‬ ‫الرقم‬ ‫اليوم‬ ‫الشهر‬ ‫السنة‬

‫‪01‬‬
‫‪02‬‬
‫المداخالت العلمية الوطنية‬
‫تاريخ المداخلة‬ ‫رقم و تاريخ شهادة المشاركة‬
‫الرقم‬ ‫عنوان المداخلة‬ ‫سسة‬
‫المؤ ّ‬ ‫الرابط اإللكتروني للمداخلة العلمية الوطنية‬
‫اليوم‬ ‫الشهر‬ ‫السنة‬ ‫الرقم‬ ‫اليوم‬ ‫الشهر‬ ‫السنة‬

‫‪01‬‬
‫‪02‬‬

‫كتاب علمي في التخصص ( إن وجد)‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫الرقم‬ ‫عنوان الكتاب العلمي‬ ‫دار النشر‬ ‫سنة النشر‬ ‫الرقم الدولي المعياري للكتاب‬
‫‪ISBN‬‬

‫‪3‬‬
 ‫(‪International Standard Book‬‬
‫‪01‬‬

‫معلومات حول الخبرة المهنية المكتسبة من طرف المترشح (إن ‪4-‬‬

‫الخبرة المهنية المكتسبة من طرف المترشح في مجال التّدريس بمؤسّسات التعليم العالي‬ ‫‪‬‬
‫**‪:‬‬

‫رقم شهادة العمل و ‪ /‬أو عقد‬ ‫‪ -‬عدد سداسيات‬

‫الفترة‬
‫العمل‬ ‫التدريس بالنسبة‬
‫نوع التدريس‬
‫إلى‬ ‫من‬ ‫للدروس‬
‫‪ -‬دروس‬ ‫تسمية مؤسسة‬
‫و األعمال الموجهة‬
‫تاريخ الشهادة‬ ‫‪ -‬أعمال موجهة‬ ‫التعليم العالي‬
‫الرقم‬ ‫السن‬ ‫السن‬ ‫اليو‬ ‫‪ -‬عدد سنوات التدريس‬
‫أو العقد‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫الشهر‬ ‫‪ -‬أعمال تطبيقية‬
‫ة‬ ‫ة‬ ‫م‬ ‫بالنسبة لألعمال‬
‫التطبيقية‬

‫الخبرة المهنية المكتسبة من طرف المترشح في مجال التدريس بالمؤسّسات التابعة لقطاعات‬ ‫‪‬‬
‫النشّاط األخرى بعد الحصول على الشهادة المطلوبة ** ‪:‬‬

‫رقم و تاريخ شهادة اإلنتساب‬ ‫الفترة‬

‫المسلمة من طرف هيئة الضمان‬ ‫رقم و تاريخ شهادة العمل‬
‫إلى‬ ‫من‬ ‫سسة‬
‫تسمية المؤ ّ‬
‫اإلجتماعي المعنية‬
‫الرقم اليوم الشهر السنة‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫الرقم‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬

‫‪ ‬الخبرة المهنية المتحصل عليها من ط رف المترش ح بع د الحص ول على الش هادة المطلوب ة ‪ ،‬بعن وان ش غل‬
‫مناص ب التأطيـــــــــر على مس توى المؤسّســات و اإلدارات العموميـــــة و‪ /‬أو المؤسّسـات‪ ‬و الهيئ ات‬
‫العموميـــة و الخاصة **‪:‬‬

‫رقم و تاريخ شهادة اإلنتساب‬ ‫رقم و تاريخ‬

‫الفترة‬
‫للضمان اإلجتماعي في حالة‬ ‫شهادة العمل‬ ‫تسمية منصب‬
‫سسات الخاصة‬ ‫سسة‬
‫تسمية المؤ ّ‬
‫المؤ ّ‬ ‫تاريخ‬ ‫إلى‬ ‫من‬ ‫التأطير المشغول‬
‫الرقم‬
‫الرقم اليوم الشهر السنة‬ ‫الشهادة‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬

‫‪4‬‬
 ‫**‬ ‫‪.‬ال تؤخذ بعين االعتبار‪ 8‬فترات العمل غير المصرح بها على مستوى الصندوق الوطني للضمان اإلجتماعي‬

‫معلومات حول الوضعية المهنية الحالية ‪5-‬‬

‫)بالنسبة للمترشحين الذين لهم صفة الموظف(‬

‫تس‪8888888‬مية الوظيف‪8888888‬ة أو الرتب‪8888888‬ة المش‪8888888‬غولة عن‪8888888‬د ت‪8888888‬اريخ الترش‪8888888‬ح‬ ‫‪‬‬

‫‪8................................................................................................................‬‬ ‫للمسابقة ‪:‬‬

‫‪ -‬ت‪888888888888888888888888888888888888888‬اريخ أول تع‪888888888888888888888888888888888888888‬يين ‪:‬‬

‫‪8.........................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪8..........‬‬

‫‪ -‬ت‪88888888‬اريخ التع‪88888888‬يين في الرتب‪88888888‬ة أو المنص‪88888888‬ب المش‪88888888‬غول حالي‪88888888‬ا ‪:‬‬

‫‪..........................................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬الص‪88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888‬نف ‪:‬‬
‫‪8.........................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪8.............................‬‬

‫‪ -‬الدرج‪88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888‬ة ‪:‬‬
‫‪8.........................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..............................‬‬

‫الت‪88‬اريخ‬ ‫‪8......................‬‬ ‫‪ -‬مرج‪88‬ع موافق‪88‬ة اإلدارة المس‪88‬تخدمة للمش‪88‬اركة في المس‪88‬ابقة‪ :‬ال‪88‬رقم ‪:‬‬
‫‪8..........................................................................:‬‬

‫‪ -‬ص‪88888888888888888‬فة الس‪88888888888888888‬لطة ص‪88888888888888888‬احبة اإلمض‪88888888888888888‬اء ‪:‬‬

‫‪8......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬عن‪88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888‬وان اإلدارة ‪:‬‬

‫‪8.........................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................‬‬

‫اله‪8888888‬اتف ‪.................................... :‬الف‪8888888‬اكس ‪8...................................:‬البري‪8888888‬د اإللك‪8888888‬تروني‪:‬‬

‫‪8..........................................................................................................‬‬

‫أنا الموقع أدناه أصرح بشرفي‪ 8‬بصحة المعلومات المبينة في هذه اإلستمارة و أتحمل كل تبعات‬
‫عدم صحة أو دقة المعلومات بما في ذلك إلغاء نجاحي في المسابقة‪.‬‬

‫توقيع المعني‬

‫‪5‬‬
6