‫دراسة حاله‬

‫اسم الطفل أو الطفلة ‪:‬‬

‫…………………………………………………………‪..‬‬
‫تاريخ اليوم ‪........./....../..... :‬‬
‫تاريخ بدء الجلسات ‪......../......../....... :‬‬
‫تاريخ الميالد ‪......./......./...... :‬‬
‫العمر الزمني ‪.................................................................:‬‬
‫النوع ‪..........................................................................:‬‬
‫الجنسية ‪........................................................................:‬‬
‫محل اإلقامة ‪...................................................................:‬‬
‫التليفون ‪........................................................................:‬‬
‫التشخيص ‪.....................................................................:‬‬
‫‪..................................................................................‬‬
‫معدل الذكاء ‪...................................................................:‬‬
‫األخصائي المتابع ‪.............................................................:‬‬
‫أيام الجلسات ‪...................................................................:‬‬
‫‪Dr/Shahd Hesham‬‬ ‫‪01100606994‬‬
 ‫رقم الجلسة‪.....‬‬

‫‪ ‬الهدف من الجلسة ‪.................................................................:‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪ ‬األدوات المستخدمة واسم النشاط ‪....................................................:‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪ ‬تقرير عن الجلسة ‪.....................................................................:‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪ ‬تقييم اإلستجابة ‪........................................................................:‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪Dr/Shahd Hesham‬‬ ‫‪01100606994‬‬

‫‪ ‬المالحظات ‪..........................................................................:‬‬
‫‪........................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................‬‬

‫توصيات لولي األمر ‪...............................................................:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪........................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................‬‬

‫التكليف ‪.............................................................................:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪.‬‬
‫‪........................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................‬‬

‫‪Dr/Shahd Hesham‬‬ ‫‪01100606994‬‬