‫كتب توكيل مفّو ض‬

‫إني الممضي(ة) أسفله ‪......................................................................................... :‬‬

‫القاطن (ة) بـ ‪................................................................................................... :‬‬
‫الجنسّي ة ‪......................................................................................................... :‬‬
‫المولود (ة) في ‪................................................................................................. :‬‬
‫صاحب (ة) بطاقة التعريف الوطنية عدد ‪.................................................................... :‬‬
‫أشهد على نفسي بأني وكلت السيد (ة) ‪...................................................................... :‬‬
‫القاطن (ة) بـ ‪................................................................................................... :‬‬
‫المولود (ة) في ‪................................................................................................. :‬‬
‫صاحب (ة) بطاقة التعريف الوطنية عدد ‪.................................................................... :‬‬
‫توكيال مفوضا ينوب به عني في جلب جواز سفري ‪.‬‬
‫بخط اليد المعّر ف من طرفي لدى البلدية ‪.‬‬

‫حّر ر في ‪...........................................:‬‬

‫إمضاء الوكيل‬