‫الـجمهوري ــة الـجزائري ــة الـديمقراطي ــة الـشعبيـ ــة‬

‫تصريح شرفي بعدم العمل‬

‫أنا املمضي أسفلـه السيــد(ة)‪........................................................................................... :‬‬

‫املولـود (ة) بتاريـخ‪ ....................................... :‬ب ـ ‪................................................................ :‬‬

‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪................................................................................ :‬‬

‫الصـادرة بتاريـخ‪ ................................... :‬عن دائــرة‪ ................................ :‬واليـ ـ ــة‪.............................. :‬‬

‫الساكــن(ة) ب ـ ‪................................................................................................................................... :‬‬

‫أصــرح بشرفــي بأننـي بدون عمــل وال أتقاضـى أيـة منحــة‪.‬‬

‫حرر بتاريــخ‪........................................... :‬‬

‫إمضــاء املعنـي‬
‫مصــادقة البلديــة‬