‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفي‬
‫السيــد(ة)‪................................................................................................................:‬‬ ‫أنا الممضي أسفلـه‬
‫بتاريـخ‪ ...........................................:‬بــ‪..............................................................................:‬‬ ‫المولـود (ة)‬
‫رقــم‪.............................................................................................:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬
‫دائــرة‪.......................................................................:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪........................................:‬عن‬
‫واليــــــــة‪.................................................................................................................................................:‬‬

‫بــ‪..........................................................................................................................................:‬‬ ‫الساكــن(ة)‬
‫‪..................................................................................................................................:‬‬ ‫المتحصل(ة) على‬
‫شهادة أصرح بشرفي أنه لم يسبق لي االستفادة من برنامج عقود ما قبل التشغيل‪.‬‬
‫بتاريخ‪............................................................................................................. :‬‬ ‫وذلك منذ تخرجي‬

‫‪...................................:‬‬ ‫حرر بتاريخ‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬