‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫تصريح شرفي‬

‫أنا املمضي أسفلــه (الشاهد (ة) األول)‪...................................................................................................... :‬‬

‫املولـود(ة) بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪..................................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقــم‪........................................................................................................ :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬عن دائــرة‪...................................... :‬‬
‫والي ـ ــة‪.............................. :‬‬

‫أنا املمضي أسفلــه (الشاهد (ة) الثاني)‪..................................................................................................... :‬‬

‫املولـود(ة)‬
‫بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪....................................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س)‬
‫رقــم‪.......................................................................................................... :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬عن دائــرة‪...................................... :‬‬
‫والي ـ ــة‪................................ :‬‬

‫نشه ــد أن‪:‬‬

‫السيد ‪ :‬محمـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــد بن ياسي ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــن حمـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــزة‬
‫املولـود(ة) بتاريـخ‪ 1992 / 07 / 31 :‬ب ـ ـ ــ‪ :‬تلمس ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــان‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪ /‬رقــم‪120185209 :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ 2021 / 03 / 25 :‬عن بلدية‪ :‬شت ـ ـ ــوان والي ـ ــة‪ :‬تلمس ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــان‬
‫الساكـن (ة) بـ‪ :‬حي الح ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــوش الـ ـ ـ ـ ــواعي أوزيـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــدان‬
‫يجيد ويتقن‬

‫‪: ..........................................‬حرر بتاريــخ‬

‫إمضـاء املعنـي‬ ‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬ ‫إمضـاء الشاهـد األول‬
‫مصادقــة البلديــة‬