‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫تصريح شرفي‬
‫بعدم مزاولة أي نشاط تجاري أو حرفة‬

‫أنا الممضي أسفله السيد (ة) ‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫المولود (ة) بتاريخ ‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................‬‬ ‫الحامل (ة) لــ ‪( :‬ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقم ‪:‬‬

‫الصادرة بتاريخ ‪ .................................. :‬عن دائرة ‪ ...................................... :‬والية ‪:‬‬

‫‪...........................................‬‬

‫والساكن (ة) بــ ‪:‬‬

‫‪..............................................................................................................................................................‬‬

‫أصرح بشرفي) الصادق والحقيقي بأنني ال أزاول أي حرفة أو أي نشاط تجاري‬

‫‪......................................‬‬ ‫الجلفة في ‪:‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫إمضاء المصرح (ة)‬