‫تصريح شرفي‬

‫أنا الممضي أسفله السيد(ة)‪:‬‬

‫االسم ‪.................................. :‬اللقب ‪.................................................... :‬‬

‫تاريخ الميالد‪......................:‬مكان الميالد‪...................:‬الوالية‪........................:‬‬
‫ابن ‪ .....................................:‬و ‪........................................................ :‬‬
‫العنوان‪...............................................................................................:‬‬
‫الحامل لبطاقة ت و ‪/‬ر السياقة رقم‪.............:‬الصادرة في‪.................:‬بـ‪..................:‬‬

‫أصرح بشرفي ان السيد‪:‬‬

‫االسم ‪.................................. :‬اللقب ‪.................................................... :‬‬

‫تاريخ الميالد‪......................:‬مكان الميالد‪...................:‬الوالية‪........................:‬‬
‫ابن ‪ .....................................:‬و ‪........................................................ :‬‬
‫العنوان‪...............................................................................................:‬‬
‫الحامل لبطاقة ت و ‪/‬ر السياقة رقم‪.............:‬الصادرة في‪.................:‬بـ‪..................:‬‬

‫يقسم بجواري وهذا بطريق تيارت بجوار محطة البنزين بعين وسارة ‪.‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫اإلمضاء‬