‫نموذج عام‬

‫أنا الممضي السيد‪ ................... :‬المولود بتاريخ‪ ................... :‬بـ‪:‬‬

‫‪.................‬‬
‫ابن‪ ................................. :‬وابن‪....................................... :‬‬
‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬رخصة السياقة رقم‪:‬‬
‫‪................................‬‬
‫الصادرة بتاريخ‪ ......................... :‬عن‪.............................. :‬‬
‫أصرح بمقتضى شرفي‪ .................. :‬محتوى التصريح‪....................... :‬‬
‫كما أتحمل كل اإلجراءات القانونية والتنظيمية في حالة ثبوت العكس‪.‬‬
‫توقيع المعني باألمر‪.............. :‬‬
‫مصادقة البلدية‪.............. :‬‬