‫تصريح بالضياع‬

‫انا ا‪5‬وقع أسفله‪:‬‬

‫السيد‪ .......................:‬الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪ ..........................‬الساكن ب‪:‬‬

‫‪.....................................‬‬

‫اشهد وأصرح وبشرف أنني أضعت في مكان مجهول وفي ظروف غير محددة وغامضة الوثائق‬
‫التالية‪:‬‬
‫‪...............................................................-‬‬
‫‪...............................................................-‬‬

‫وأتحمل كامل ا‪5‬سؤولية في حالة إثبات عكس ذلك‪ ،‬وتوقيعي أسفله يحملني كامل ا‪5‬سؤولية‬
‫ا‪k‬دارية والقانونية‪.‬‬

‫وعليه حررت هذا ا‪n‬شهاد وسلمته لدى من يجب قصد ا‪n‬د‪n‬ء به عند الحاجة‪.‬‬

‫حرر بالداربيضاء في‬

‫إمضاء‪:‬‬