‫تصريح بالشرف‬

‫إلى السيد المحترم ‪ :‬المحافظ العقاري‬

‫‪ ...................................................‬المحافظة العقارية‬
‫الموضوع ‪ :‬طلب شهادة عدم ملكية أي عقار أو حق عقاري‬

‫‪ ،‬أنا الموقع أسفله‬

‫االسم العائلي والشخصي ‪:................................................................................................‬‬
‫…………………………………………………………………………………………‪ ……………………………….‬العنوان‬
‫…………………………………………‪………………………………………………………………………………………….‬‬
‫‪:‬بطاقة التعريف الوطنية البطاقة رقم ……………………………‬
‫‪ : .............................‬الھاتف‬

‫أي عقار أو حق عیني عقاري خاضع لرسم السكن أو رسم الخدمات الجماعیة أصرح بالشرف‪ ،‬بأنني ال أملك ي‬
‫‪ ,‬داخل التراب الوطني أو خارجه‬
‫‪ :......................................................................................‬ستقدم الشھادة المطلوبة إلى‬
‫‪ : ....................................................................................................‬لألسباب التالیة‬

‫حرر بالبيضاء في‬ ‫‪ ............................‬إمضاء صاحب الطلب‬