‫البويرة‪......../...../.....

:‬‬

‫تصريـــــــــح شرفـــــــــي‬
‫بممارسة أعمال حرة‬

‫أن ا الممض ي أس فله الس يد ‪ ...............................................‬ص احب بطاق ة‬

‫ادرة عن‬ ‫ة رقم‪ ............................... :‬الص‬ ‫ف الوطني‬ ‫التعري‬
‫بلدي ة ‪ ..........................‬بت اريخ‪ ........................... :‬أش هد بش رفي أن ني أم ارس‬
‫أعم ال ح رة حيث أقت ات منه ا وأعي ل بيه ا ع ائلتي وال تي أدخ ل منه ا مبل غ يق در‬
‫بـ‪...............................‬‬

‫الشاهد األول ‪:‬‬

‫االسم واللقب ‪....................................................... :‬صاحب بطاق ة التعري ف‬

‫الوطنية رقم‪ ............................... :‬الصادرة عن بلدية ‪..........................‬‬

‫بتاريخ‪........................... :‬‬

‫الشاهد الثاني‬

‫االسم واللقب ‪....................................................... :‬صاحب بطاق ة التعري ف‬

‫الوطنية رقم‪ ............................... :‬الصادرة عن بلدية ‪..........................‬‬

‫بتاريخ‪........................... :‬‬

‫المصادقة على‬ ‫المعني باألمر‬

‫اإلمضاء‬