‫مــطــلــب‬

‫إني الممضي أسفله ‪. ............................................................................................ :‬‬

‫صاحب بطاقة التعريف الوطنية عدد ‪. ....................................... :‬‬

‫والصادرة بتونس في ‪. .................................. :‬‬

‫أتقدم بطلبي هذا إلى سيادتكم قصد تمكيني من اإلشغال الوقتي للطريق العام إلقامة حضيرة بناء للقيام بتشييد ‪:‬‬

‫‪. ...............................................................................................‬‬

‫على قطعة أرض كائنة بـ ‪. ............................................................ ........................ :‬‬

‫الرسم العقاري عدد ‪. ................................................................................................ :‬‬

‫مساحته المغطاة‪. .................................................................................................... :‬‬

‫مدة األشغال ‪............................ :‬يوما ‪.‬‬

‫االمضاء‬

‫(اإلمضاء معرف به)‬