‫ترخيص أبــوي‬

‫اني الممضي)ة( أسفله …………‪ ...........................................‬صاحب)ة( بطاقة تعريف‬

‫وطنية عـــــــ‪.................................‬ــدد صادرة بتونس بتاريخ ‪. ................................‬‬

‫أرخص لبني )تي(‪ ....................................................‬المولود )ة(‬

‫بـــ ‪ ............................. :‬في ‪........... / ........... / ...........‬‬

‫بالسفر الى ‪..........................................................................................…… :‬‬

‫‪. .............................................................................................................‬‬

‫سلم هذا الترخيص للدلءا به لدى مأن يهمه المأر ‪./.‬‬

‫حرر ببوعرادة في ‪.................................... :‬‬

‫المضـاء معرف به‬