‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية ‪.............................‬‬

‫دائرة ‪............................‬‬

‫بلدية‪...............................‬‬

‫طلب رخصة البناء‬

‫(المرسوم التنفيذي رقم ‪ 5=-59‬المؤرخ في ‪ 48‬ربيع الثاني عام ‪ 5=7:‬الموافق ل ‪ 69‬يناير سنة ‪ 6459‬الذي يحدد كيفيات‬
‫تحضير عقود التعمير و تسليمها)‪.‬‬

‫‪ -5‬اسم ولقب المالك أو التسمية‪................................................................. :‬‬

‫‪ -6‬عنوان المالك (رقم ونهج) ‪....................................................................... :‬‬

‫بلدية ‪...............................................................:‬‬

‫رقم الهاتف‪...........................................................:‬‬

‫‪ -7‬اسم ولقب صاحب الطلب أو التسمية‪..................................................... :‬‬

‫‪ -8‬عنوان صاحب الطلب (رقم ونهج) ‪................................................................:‬‬

‫بلدية ‪...................................................................... :‬‬

‫‪ -9‬رقم الهاتف‪......................................................... :‬‬

‫‪ -:‬نوع الوثائق التي تثبت الملكية أو االستعمال‪.......................................................... :‬‬

‫;‪ -‬عنوان المشروع‪................................................................... :‬‬

‫<‪ -‬المساحة االجمالية للقطعة األرضية‪........................................................ :‬‬

‫=‪ -‬طبيعة الطلب‪..............................................................:‬‬

‫‪ -54‬نوع المشروع‪.................................................................................:‬‬

‫‪ -55‬االستعمال الحالي للقطعة األرضية و البنايات الموجودة ‪...................................................:‬‬

‫‪ -56‬مشتمالت البنايات الموجودة و مقاساتها‪...................................................................... :‬‬

‫‪ -57‬الوثائق القانونية و االدارية األخرى‪......................................................................... :‬‬

‫‪ -58‬األجل المقترح إلنجاز اشغال البناء‪.......................................................................... :‬‬

‫حرر ب‪.........................:‬في‪.............................‬‬

‫امضاء صاحب الطلب‬