‫‪:................................................................................................

‬أنا الممضي أسفلـه السيـد‬

‫‪:......................................................‬المولود بتاريخ‪.................................................:‬ب ـ‬

‫‪:...........................................................................‬الحامل لبطاقة التعريف الوطنية أو رخصة سياقة رقم‬

‫‪:..........................................................‬الصادرة بتاريـخ‪ .....................................:‬من طرف‬

‫أصرح بكامل شرفي أن ابني (تي)‪..................................................................................... :‬‬

‫المولود (ة) بتاريخ ‪..................................‬بــ‪..................................:‬واليـة‪.........................:‬‬

‫أصرح بكامل شرفي أنها ال تملك بطاقة التعريف الوطنية على مستوى كامل التراب الوطني ‪.‬‬

‫وعليـ ــه أمضيت هذا التص ــريح في حدود مايسمح به القانون‬

‫حرر بعين وسارة ‪...................................:‬‬

‫مصادقة البلدي ــة‬ ‫إمضاء المعني (ة)‬