‫تصريح بالضياع‬

‫انا الموقع أسفله‪:‬‬

‫السيد‪ .......................:‬الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪ ..........................‬الساكن ب‪:‬‬

‫‪.....................................‬‬

‫اشهد وأصرح وبشرف أنني أضعت في مكان مجهول وفي ظروف غير محددة وغامضة الوثائق‬
‫التالية‪:‬‬
‫‪...............................................................-‬‬
‫‪...............................................................-‬‬

‫وأتحمل كامل المسؤولية في حالة إثبات عكس ذلك‪ ،‬وتوقيعي أسفله يحملني كامل المسؤولية‬
‫اإلدارية والقانونية‪.‬‬

‫وعليه حررت هذا االشهاد وسلمته لدى من يجب قصد االدالء به عند الحاجة‪.‬‬

‫حرر بالداربيضاء في ‪11/11/2021‬‬

‫إمضاء‪:‬‬