‫إيصال أمانة‬

‫استلمت أنا الموقع أدناه ‪ ....... /‬والمقيم في ‪ .......‬شارع ‪ .......‬قسم‬

‫‪ ........‬محافظة ‪ ........‬وأحمل بطاقة (شخصية ‪ /‬عائلية) رقم‬
‫‪........‬‬
‫‪ .............‬من السيد ‪ ........ /‬المقيم في ‪ .........‬محافظة‬
‫مبلغ وقدرة ‪( .............‬كتابة المبلغ بالحروف) فقط ال غير وذلك‬
‫على سبيل األمانة لتسليمها للسيد ‪ ........ /‬المقيم في ‪.........‬‬
‫محافظة ‪ ..........‬وإذا لم أقم بتسليم هذا المبلغ أكون مبددًا وخائنًا‬
‫‪.‬وأتحمل كافة المسئولية الجنائية والمدنية المترتبة على ذلك‬
‫‪..‬وهذا إيصال مني يفيد االستالم‬
‫‪ / ...................‬المقر بما فيه‬
‫‪ / ....................‬التوقيع‬
‫‪ / ........................‬بصمة اإلصبع‬