‫رقم التصديق‪..........................

‬‬
‫رقم العدل‪..............................‬‬
‫التاريخ‪.................................‬‬
‫وكـالة خـــاصــة‬
‫ل‬ ‫د ‪ ....................‬احم‬ ‫ية) من موالي‬ ‫(‪......................‬الجنس‬ ‫‪....................................................................‬‬ ‫اه‬ ‫ع أدن‬ ‫ا الموق‬ ‫أن‬
‫‪...............................‬‬

‫ني‬ ‫ورقم وط‬ ‫‪.......................................‬‬ ‫اريخ‬ ‫بت‬ ‫‪..................................‬‬ ‫ادر من‬ ‫ص‬ ‫‪............................‬‬ ‫رقم‬
‫يد‪/‬‬ ‫ي الس‬ ‫ا عن شخص‬ ‫ني وعوض‬ ‫د وكلت ع‬ ‫ومقيم في ‪ ،..............................................‬ق‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫و المقيم في المملك ة‬ ‫‪....................................................‬‬ ‫(‪ ...................‬الجنس ية) يحم ل رقم وط ني‬ ‫‪.............................................................‬‬

‫االردنية الهاشمية ليقوم مقامي ونيابة عني‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪..................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫وقد فوضته بالتوقيع نيابة عني على جميع ما يلزم من أوراق تتعلق بذلك‪.‬‬
‫الموكــــل‬
‫االسم‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬
‫العنوان ورقم الهاتف‪:‬‬

‫الكاتب العدل‬
‫بقنصلية المملكة االردنية الهاشميه‬
‫جـــــــده‬
‫رقم التصديق‪..........................‬‬
‫رقم العدل‪..............................‬‬
‫التاريخ‪.................................‬‬
‫وكـالة خـــاصــة‬
‫حضــــر ل دي ان ا القنص ل ‪ ..............................................................‬كـــــاتــب عـــدل القنص لية العام ة للممــلــكــة االردني ة الـهـاشميـة بجـده‬
‫‪..........‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪..... ....‬‬ ‫الجنس ية) وذل ك ي وم ‪ ........... / ..... /...... ......................‬م المواف ق‬ ‫‪.............‬‬ ‫السيد‪) ..................................................................... /‬‬
‫هـ وطلب مني تسجيل الوكالة المبينة اعاله وبعد تالوتها عليه اقّر واعترف بما جاء فيها وطلب تسجيلها حسب االصول‪.‬‬

‫الكاتب العدل‬
‫بقنصلية المملكة االردنية الهاشميه‬
‫جـــــــده‬