‫إشـــــــهاد‬

‫أنا الموقع أسفله ‪:‬‬

‫السيد ‪،……………… :‬مغربي‪ ،‬كامل األهلية و الحامل لبطاقة التعريف‬ ‫‪‬‬

‫الوطنية رقم ‪ ………… :‬و الساكن……………‪..‬‬

‫بمقتضى توقيعي على هذه الوثيقة و تحت كافة الضمانات الفعلية و القانونية أشهد‬
‫على نفسي و أصرح و أنا بكامل قواي العقلية و الجسدية بأنه بتاريخ‪ ................‬ما‬
‫بين الساعة ‪ ،....................‬تعرض السيد‪...........................................‬‬
‫العتداء بالضرب والجرح وووو‪...............‬على@‬
‫مستوى‪ ......................................‬من طرف‪......................................‬‬
‫اشهاد تام و صحيح متحمال بذلك كافة المسؤوليات القانونية الناتجة عنه‬

‫‪....................‬حرر‬

‫التوقيع‪...................... :‬‬