‫"تصريح بضياع وصل التسجيل"‬

‫أنا الموقع أسفله‪،‬‬

‫السيد(ة) ‪……………………………………………………….‬‬
‫مغربي(ة) الجنسية الكامل (ة) األهلية والحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية‬
‫رقم‪………………….‬ورقم التسجيل‪ …….………………:‬والقاطن(ة)‬
‫بالعنوان التالي‪……………………………………………………….‬‬

‫بمقتضي هذا التصريح وبعد المصادقة عليه لدى السلطات المحلية المختصة وبكل‬
‫‪.‬الضمانات الفعلية والقانونية‬

‫فإنني أشهد على نفسي وأنا في كامل قواي العقلية والجسدية أنني ألتزم بما سأصرح‬
‫‪.‬به انني قد ضاع مني وصل التسجيل الخاص بكلية العلوم بالرباط‬

‫‪.‬قمت بهذا االلتزام لإلدالء به عند االقتضاءوالحاجة‬

‫حرر في………………… بتاريخ ‪…………………………..‬‬

‫اإلمضاء‬