‫تصريح على الشرف‬

‫أنا الموقع أسفله السيد(ة) ‪ ،................................‬الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية‬

‫رقم ‪ ..................................‬والساكن ب ‪.........................................................‬‬

‫أصرح بموجبه أن المسمى ‪......................‬الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪:‬‬

‫‪ ، .............................‬يقطن معي بنفس العنوان المشار إليه أعاله ‪.........................‬‬

‫أي ‪ ..........................................................................‬بصفته ‪.....................‬‬

‫بدون أي مقابل مادي‪.‬‬

‫وقد أمضيت هذا التصريح قصد الحصول على شهادة إقامة‪.‬‬

‫حرر ب‪ ...................‬بتاريخ ‪......./....../......‬‬

‫إمضاء‬