‫مـــوافـــــقة‬

‫أنا الموقع أسفله‪:‬‬

‫الس يد‪ .................... :‬مغ ربي الم زداد بت اريخ‪ ...................‬الحام ل لبطاق ة التعري ف‬
‫الوطنية رقم‪ .......................‬والساكن ب‪.......................................‬‬

‫اش هد على نفس ي ش هادة الط وع والرض ى والقب ول وأن ا في كام ل ق واي العقلي ة والجس دية‬
‫وعارفا قدره أنني أوافق للسيد‪.....................................................................‬‬

‫أواف ق ل ه على إب رام عق د االش تراك وذل ك لتزوي د م نزلي الموج ود عنوان ه‬
‫ب‪ ......................................‬بالماء الصالح للشرب وتركيب العداد بإسمه وعلى حس ابه‬
‫الخاص‪ ،‬ويقوم على العموم بجميع اإلجراءات الالزمة والضرورية في هذا الشأن‪.‬‬

‫أوافق له على ذلك موافقة تامة طالبا من المص الح المختص ة قب ول ه ذه الموافق ة قص د رب ط‬
‫المسكن المذكور بالماء الصالح للشرب‪.‬‬

‫حرر في حسن نية في‪ ...............‬بتاريخ‪......................‬‬

‫إمضـــاء‪:‬‬
‫‪............‬‬